Expectant Mothers Parking Program Application Form - The University Of Central Florida, Parking And Transportation Services & Center For Success Of Women Faculty

ADVERTISEMENT

The University of Central Florida  
Parking and Transportation Services & Center for Success of Women Faculty 
Expectant Mothers Parking Program 
 
Section 1 – Customer Information 
 
________________________________________________ 
____________________________________________________ 
Name   
 
 
 
 
 
 
Department, College 
 
________________________________________________ 
_________________ 
________________________________ 
Address, City, State, Zip   
 
 
 
Phone Number   
Email Address 
 
_________________________________ 
_____________________________ 
________________________ 
City, State and Zip 
 
 
Faculty, Staff or Student?   
     
 Employee/Student ID 
 
Vehicle Information 
 
______________________ 
___________________ 
 
___________________________________________________ 
Plate Number 
 
 
Plate State 
 
 
VIN Number (if plate number is not available) 
 
______________________ 
___________________ 
 
_______________________________________ 
Vehicle Year 
 
 
Vehicle Make 
 
 
Vehicle Colour 
 
 
Section 2 – Pregnancy Information 
Type of Request (circle one):  
Third Trimester Request   
High Risk Request 
 
Requested Start Date: ___________________________________________________________ 
 
Infant Due Date: ________________________________________________________________ 
 
Current Parking Lot: _____________________________________________________________ 
 
Preferred Location: _____________________________________________________________ 
 
Please fill out below for High Risk Requests 
 
Doctor Name: ____________________________ 
Doctor Phone Number:  __________________________________ 
 
Documentation from Doctor Provided (circle one):   Yes 
No 
 
 
Section 3 – Expectant Mother Program Information 
Faculty, staff and student permit holders in their third trimester of pregnancy may elect to reserve an expectant mother space in their 
permitted lot.  For convenience a spot may be selected by the expectant mother to provide a location with closer proximity to her primary 
destination, within the parameters of her previously assigned lot.  Should the permit holder need to make these arrangements prior to the 
third trimester due to a high risk or otherwise problematic condition, medical documentation should be provided to Parking Services as soon as 
it becomes available in order to provide you with this service as soon as possible.  Note: This program will be run in Spring 2015 on a trial basis 
to determine interest and need among faculty, staff and students. 
 
Section 4 – Signature 
I affirm all information supplied on this registration form is correct.  I understand that falsification of registration material or information may 
result in disciplinary action.  I agree to follow the policies regarding expectant mother parking at UCF.  I understand that all arrangements for 
the expectant mother program will expire 7 days after the due date listed above. 
 
___________________________________________  
_____________________________________________ 
Signature 
 
 
 
 
 
Date 
 
PLEASE RETURN COMPLETED FORM TO FRAN RAGSDALE, CENTER FOR SUCCESS OF WOMEN FACULTY, FRAN.RAGSDALE@UCF.EDU. 
QUESTIONS: 407‐823‐4240  

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go