Risk Indicators For Hearing Loss Checklist Form Page 2
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2Revisado 04.16
LISTA DE INDICADORES DE RIESGO DE LA PÉRDIDA DE OÍDO
(Para uso con forma de escalas de desarrollo cuando haga chequeo de KBH de nacimiento a cuatro años de edad.)
NOMBRE DEL NIÑO(A):
FECHA DE NACIMIENTO:
¿Cuál era el peso de nacimiento de su niño(a)? _______ ¿Fue prematuro(a)? _______
¿Por cuantas semanas? _______
¿De recién nacido(a), se le hizo examen de oído a su niño(a)? Sí _____ No _____ Desconocido _____
Resultados del examen
¿Después de nacimiento, se le ha hecho un examen de oído a su niño(a)? Sí _____ No _____ Desconocido _____
Resultados del examen
Nombre del doctor primario del niño:
Instrucciones: Marque una X en la columna apropiada. Si un indicador existe pero ha sido referido en un examen previo, anote a
quién refirieron a el niño(a) y anote las recomendaciones de seguimiento.
[N = indicador para infantes de nacimiento a 28 días de nacido quienes no tuvieron examen de oído de recién nacidos. Para niños mayores
de 28 días, conteste todas las preguntas.]
SÍ
NO
Tiene una preocupación sobre la audiencia, el habla, lenguaje o retraso de desarrollo de su niño(a)?
____ ____ 1.
¿
Escriba preocupaciones:
____ ____ 2.
¿De recién nacido, tuvo su niño(a) una enfermedad/condición que requiriera 48 horas o más en la Unidad de Cuidado
Intensivo de Recién Nacidos? Explique:
____ ____ 3.
¿Fue el niño(a) expuesto a cualquiera de los siguientes durante el embarazo de la madre? Marque todos que apliquen:
toxoplasmosis
sífilis
rubéola
citomegalovirus
herpes
desconocido
____ ____ 4.
¿Tiene su niño(a) partes anormales del oído externo, canal del oído, boca, nariz, cuello, o cabeza?
Explique:
____ ____ 5.
¿Algún pariente de su niño(a) tuvo pérdida del oído permanente antes de la edad de 5 años?
Explique:
____ ____ 6.
¿Al nacer, fue su niño(a) diagnosticado(a) con un síndrome o condición conocida a incluir una sordera neurosensorial
o conductiva o Disfunción de la Trompa de Eustaquio?
Explique:
____ ____ 7.
¿Ha sido diagnosticado su niño(a) con cualquier síndrome asociado con sordera progresiva tal como Down, Usher,
Waardenburg; un desorden neurodegenerativo tal como el Síndrome de Hunter; o neuropatías sensorimotoras tal
como Friedrich’s ataxia o síndrome Charcot-Marie-Tooth?
Explique:
____ ____ 8.
¿Ha tenido su niño(a) bacteria meningitis (u otras infecciones pos-natales) asociadas con sordera? ¿Si sí, a qué edad?
Examen de audición desde entonces?
____ ____ 9.
¿Alguna vez el niño(a) ha tenido algún trauma de cabeza?
Explique:
____ ____ 10.
¿De recién nacido, tuvo su niño(a) un cambio transfusión a causa de hiperbilirrubinemia, o tiene la necesidad de
ventilación mecánica, o condiciones que requieren la Oxigenación por Membrana Extracorpórea?
Explique:
____ ____ 11.
Ha tenido su niño(a) otitis media con efusión que dure más de 3 meses? Sí ____ No ____
¿Si sí, le pusieron tubos? Sí ____ No ____ ¿Si sí, cuando?
¿Los tiene puestos ahora? Sí ____ No ____
Nota: La presencia de cualquier indicador de riesgo denota lo necesidad a un examen cada 6 meses hasta la edad
de 3 años, o de otra manera indicado por el audiólogo.
Pasó = Todas respuestas “NO”
Referir = Una o más “SÍ” respuestas
Marque Uno:
Pasó
Referir
Si otro, explique:
Proveedor que hizo el chequeo: ________________________
Fecha: _________________
Excerpted from Hearing Screening Guidelines and Resource Manual (January 2004)
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