Patient History Form Page 2

 

We are transitioning to an Electronic Medical Record (EMR) this year, and need the 

following information.  

 

 

Today’s Date: _______________ Your Appointment Time:_______ a.m. / p.m.  Clinic Location: _________________ 

 

 

Patient Name: 

Date of Birth:  

 

What is your “Reminder Preference” for 

Race 

Ethnicity 

 American Indian or Alaska Native 

 Hispanic or Latino 

communication for you?  

SELECT BEST ONE BELOW:  

 Home Phone:  May leave voice mail    Text 

 Asian 

 Not Hispanic or Latino 

 Work Phone:   May leave voice mail    Text 

 Black or African American 

 Decline to State 

 Cell Phone:      May leave voice mail    Text 

 Native Hawaiian or Other Pacific 

 

 Email: 

Islander  

 

 White  

 

 

Preferred Primary Language 

 Decline to State 

English   Other: 

 

 

Tobacco Use History    Never smoked or used tobacco               Quit on ________ (approx. date)     

                          

                 Current Tobacco User           A mount: ____ cigarettes per day, or 

Amount: ____ cigarettes per week 

 

 

Amount: ____ other :____________ 

____ per day week;  ____ per week 

Allergies: or 

   Your Allergic Response: 

No Known Allergies

 

Rash  Nausea/Vomiting   Diarrhea  Shortness of Breath  Anaphylaxis  Other:___________ 

 

Rash  Nausea/Vomiting   Diarrhea  Shortness of Breath  Anaphylaxis  Other:___________ 

 

Rash  Nausea/Vomiting   Diarrhea  Shortness of Breath  Anaphylaxis  Other:___________ 

 

 

Current Medications: 

Include prescription drugs, Over‐the‐Counter drugs, vitamins, minerals, herbals, dietary (nutritional) supplements 

 None 

# 

Medication Name 

Dose 

Frequency

Route 

Oral

1 

 

 

 



Oral

2 

 

 

 



Oral

3 

 

 

 



Oral

4 

 

 

 



Oral

5 

 

 

 



Oral

6 

 

 

 



Oral

7 

 

 

 



Oral

8 

 

 

 



 

 

Patient Signature: ____________________________________________________ Date: ______________________ 

 

 

 

O F F I C E   U S E   O N L Y 

Blood Pressure: ________ / ________    R    L                                                            MRN: ________________________ 

   

Staff Signature: __________________________________________________  Date: ________________________ 

 

Patient Education Handouts:      Tobacco Cessation <24 months   

                                                          Hypertension >140/90 or pre‐hypertension 120/80 to 139/89 

 

Physician Signature: ______________________________________________ Date:_________________________ 

 

 

 

Diagnosis Code(s) from Encounter Form: (1) Primary:____________ Others:__________________________________ 

VCA Patient History Form                                                                                            Page 2 of 2                                                                                         January 12, 2015