Questionnaire Template - The Oswestry Disability Index For Low Back Pain

The   O swestry   D isability   I ndex   F or   L ow   B ack   P ain  

 

This   questionnaire   has   been   designed   to   give   us   information   as   to   how   your   back   pain   has   affected   your   ability   to  

manage  everyday-­‐life  activities.  Please  answer  every  section,  and  mark  in  each  section  the  one  box  that  applies  to  you.  

Although  you  may  consider  that  two  of  the  statements  in  any  one  section  relate  to  you,  please  mark  the  box  that  most  

closely   d escribes   y our   p resent-­‐day   s ituation.  

                                                                                                                                                                                             

   

SECTION   1 —PAIN   I NTENSITY    

 

 

 

 

SECTION   6 —STANDING  

 

 

 

 

 

£   My   p ain   i s   m ild   t o   m oderate;   I   d o   n ot   n eed   p ainkillers.  

£   I   c an   s tand   a s   l ong   a s   I   w ant   w ithout   e xtra   p ain.  

£   The   p ain   i s   b ad,   b ut   I   m anage   w ithout   t aking   p ainkillers.  

£   I   c an   s tand   a s   l ong   a s   I   w ant,   b ut   i t   g ives   m e   e xtra   p ain.  

£   Painkillers   g ive   c omplete   r elief   f rom   p ain.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s tanding   f or   m ore   t han   1   h our.  

£   Painkillers   g ive   m oderate   r elief   f rom   p ain.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s tanding   m ore   t han   1 /2   h our.  

£   Painkillers   g ive   v ery   l ittle   r elief   f rom   p ain.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s tanding   m ore   t han   1 0   m inutes.  

£   Painkillers   h ave   n o   e ffect   o n   t he   p ain.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s tanding   a t   a ll.  

 

 

SECTION   2 —PERSONAL   C ARE  

SECTION   7 —SLEEPING  

£   I   c an   l ook   a fter   m yself   n ormally   w ithout   c ausing   e xtra   p ain.  

£   Pain   d oes   n ot   p revent   m e   f rom   s leeping   w ell.  

£   I   c an   l ook   a fter   m yself   n ormally,   b ut   i t   c auses   e xtra   p ain.  

£   I   s leep   w ell,   b ut   o nly   w hen   t aking   m edication.  

£   It   i s   p ainful   t o   l ook   a fter   m yself,   a nd   I   a m   s low   a nd   c areful.  

£   Even   w hen   I   t ake   m edication,   I   s leep   l ess   t han   6   h ours.  

£   I   n eed   s ome   h elp   b ut   m anage   m ost   o f   m y   p ersonal   c are.  

£   Even   w hen   I   t ake   m edication,   I   s leep   l ess   t han   4   h ours.  

£   I   n eed   h elp   e very   d ay   i n   m ost   a spects   o f   s elf-­‐care.  

£   Even   w hen   I   t ake   m edication,   I   s leep   l ess   t han   2   h ours.  

£   I   d o   n ot   g et   d ressed.   I   w ash   w ith   d ifficulty   a nd   s tay   i n   b ed.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s leeping   a t   a ll.  

 

 

SECTION   3 —LIFTING  

SECTION   8 —SOCIAL   L IFE  

£   I   c an   l ift   h eavy   w eights   w ithout   c ausing   e xtra   p ain.  

£   My   s ocial   l ife   i s   n ormal   a nd   c auses   m e   n o   e xtra   p ain.  

£   I   c an   l ift   h eavy   w eights,   b ut   i t   g ives   m e   e xtra   p ain.  

£   My   s ocial   l ife   i s   n ormal,   b ut   i ncreases   t he   d egree   o f   p ain.  

£   Pain   prevents   me   from   lifting   heavy   weights   off   the   floor,  

£   Pain   a ffects   m y   s ocial   l ife   b y   l imiting   o nly   m y   m ore   e nergetic    

but   I   can   manage   if   items   are   conveniently   positioned,   i.e.  

                  i nterests,   s uch   a s   d ancing,   s ports,   e tc.  

on   a   t able.  

£   Pain   a ffects   m y   s ocial   l ife,   a nd   I   d o   n ot   g o   o ut   a s   o ften.  

£   Pain   prevents   me   from   lifting   heavy   weights,   but   I   can  

£   Pain   h as   r estricted   m y   s ocial   l ife   t o   m y   h ome.  

manage   l ight   w eights   i f   t hey   a re   c onveniently   p ositioned.  

£   I   h ave   n o   s ocial   l ife   b ecause   o f   p ain.  

£   I   c an   l ift   o nly   v ery   l ight   w eights.  

 

SECTION   9 —TRAVELING  

£   I   c annot   l ift   o r   c arry   a nything   a t   a ll.  

 

£   I   c an   t ravel   a nywhere   w ithout   e xtra   p ain.  

SECTION   4 —WALKING  

£   I   c an   t ravel   a nywhere,   b ut   i t   g ives   m e   e xtra   p ain.  

£   I   c an   w alk   a s   f ar   a s   I   w ish.  

£   Pain   i s   b ad,   b ut   I   m anage   j ourneys   o ver   2   h ours.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   w alking   m ore   t han   1   m ile.  

£   Pain   r estricts   m e   t o   j ourneys   o f   l ess   t han   1   h our.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   w alking   m ore   t han   1 /2   m ile.  

£   Pain   r estricts   m e   t o   n ecessary   j ourneys   u nder   1 /2   h our.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   w alking   m ore   t han   1 /4   m ile.  

£   Pain   p revents   t raveling   e xcept   t o   t he   d octor/hospital.  

£   I   c an   w alk   o nly   i f   I   u se   a   c ane   o r   c rutches.  

 

SECTION   1 0—CHANGING   D EGREE   O F   P AIN    

£   I   a m   i n   b ed   o r   i n   a   c hair   f or   m ost   o f   e very   d ay.  

 

£   My   p ain   i s   r apidly   g etting   b etter.  

SECTION   5 —SITTING  

£   My   p ain   f luctuates   b ut   o verall   i s   d efinitely   g etting   b etter.  

£   I   c an   s it   i n   a ny   c hair   f or   a s   l ong   a s   I   l ike.  

£   My  pain  seems  to  be  getting  better  but  improvement  is  slow  at  

£   I   c an   s it   i n   m y   f avorite   c hair   o nly,   b ut   f or   a s   l ong   a s   I   l ike.  

present.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s itting   f or   m ore   t han   1   h our.  

£   My   p ain   i s   n either   g etting   b etter   n or   w orse.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s itting   f or   m ore   t han   1 /2   h our.  

£   My   p ain   i s   g radually   w orsening.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s itting   f or   m ore   t han   1 0   m inutes.  

£   My   p ain   i s   r apidly   w orsening.  

£   Pain   p revents   m e   f rom   s itting   a t   a ll.

 

 

 

 

 

        P ain   S everity   S cale:  

 

 

 

 

 

 

 

 

                             

    R ate   y our   u sual   l evel   o f   p ain   t oday   b y   c hecking   o ne   b ox   o n   t he   f ollowing   s cale.  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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                N o   P ain                                                                                                                                                                                                                                                                                                    

 

                                                                                                    E xcruciating    

          P ain  

      P ATIENT   N AME:_______________________________________         D ATE:__________________________  

SCORE:                         /                       O ffice   u se   o nly