Student Health Insurance Fee Exception Request

STUDENT HEALTH INSURANCE FEE EXCEPTION REQUEST

 

 

 

Students who purchase annual insurance and leave the University after the Fall semester are covered for 12 

months, if they meet the enrollment criteria during the Fall semester. If you plan to graduate or otherwise leave 

the University after the Fall semester, you may request to be charged for the Fall only by completing this form. 

st

The deadline to submit this form is September 1

.  Requests will not be accepted after the deadline.   

 

 

Date: ______/ ______ /______                                    

            Student ID# _________________________

 

 

 

Name: _________________________________________________________________________________

(Last)                                                                                 (First)                                                                                          (M.I.) 

 

                 

 

 

 

Local Address: _______________________________________________

 

 

 

                          _______________________________________________

 

 

 

Telephone #: ___________________ E‐mail: _______________________ Cell #: ______________________

 

 

 

 

Reason for exception:

 

 

 

____ Graduation (letter from department must accompany request)

 

 

 

____ Transfer (letter of acceptance at transfer institution must accompany request)

 

 

 

____ IEEP Fall Only

 

 

____ Other, please explain: _______________________________________________

 

 

 

 

I hereby request to be charged for Health Insurance for the Fall semester only and understand that if I remain at 

the University after the fall semester I may be charged for Spring/ Summer coverage and may be subject to a 

higher total annual charge.  Although the Spring/ Summer charge may be automatically processed, it is my 

responsibility to verify that it has been charged and that my fees have been paid in order to assure continued 

 

coverage. 

  

_________________________________________________________________________________ 

Student Signature

 

 

 

                  

 

This request may be mailed or faxed to:

University of Miami

 

Student Health Service

 

5513 Merrick Drive

 

Coral Gables, FL 33146‐5310

Telephone: (305) 284‐1652 Fax: (305) 284‐4905 

 

Exceptions are granted after verification of the information presented. Final processing can be verified via MyUM. 

 

 

Annual Fee Waived by:     _________     Date:   _________        Fall Fee Charged by:   _________ Date:  _________ 

 

Annual Fee Credited by:      _________     Date:   _________                                                                       

 

   

Revised 7/02/10