Form Pg-0085cw - Permission Form Page 2
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1
2Formulario de Autorización para los Padres
Estimados Padres de familia/tutor:
La tropa/el grupo # _________________ está planeando una ________________________________________________________________
Fecha(s) ____________________________________________________________ Hora (__________)_____________________________
Lugar__________________________________________________ Número de teléfono del lugar (__________)_______________________
Arreglos para transportación:
Hora y lugar de salida _______________________________________________________________________________________________
Hora y lugar de regreso ______________________________________________________________________________________________
El medio de transportación ___________________________________________________________________________________________
Las líderes que acompañan a las niñas:
Nombre(s) ________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Cada niña necesitará:
Gastos
________________________________________________________________________________________________________________
Equipo y ropa
______________________________________________________________________________________________________________
En caso de circunstancias excepcionales (retrasos mayores, etc.), la líder se comunicará con:
Nombre __________________________________________________ Número de teléfono (__________)____________________________
quien les avisará a los padres.
________________________________________________________
(_______________)_______________________________
Líder
Número de teléfono
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Regrese esta parte a la líder antes del ___________________
Únicamente las niñas con el permiso de autorización firmado podrán participar
Mi hija _____________________________________________________________ tiene mi permiso para participar en ______________________
______________________________________________________________ Fecha _________________________________________________
Por favor complete la siguiente información para que la adulta encargada pueda comunicarse con la persona responsable en caso de
enfermedad o accidente durante la actividad.
__________________________________________________________(___________)___________________________
Nombre de la madre/tutor
Teléfono(s)
__________________________________________________________(___________)___________________________
Nombre del padre/tutor
Teléfono(s)
__________________________________________________________(___________)___________________________
Contacto de emergencia/parentesco
Teléfono(s)
__________________________________________________________(___________)___________________________
Nombre del doctor
Teléfono
Mi hija está en buenas condiciones físicas y puede participar en todas las actividades [ ] sí [ ] no. Si marcó no, por favor anote cualquier
limitación _________________________________________________________________________________________________________
En una situación de emergencia, un técnico médico de emergencia necesita saber la siguiente información sobre mi hija (por ejemplo, es
alérgica a alguna medicina o le dan ataques de epilepsia, etc.) _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________
Fecha de la última vacuna contra el tétano__________________________________
Doy consentimiento a la persona adulta encargada para que lleve a mi hija a un lugar donde se le pueda dar atención médica, si es
necesario. En caso de emergencia, si no puede comunicarse con ninguna de las personas de arriba, doy consentimiento para que mi hija
reciba tratamiento bajo la supervisión y a cargo de un doctor titulado bajo el Acto de Practicar Medicina (Medicine Practice Act). Esto da
autorización de acuerdo con la Sección 25.8 del Código Civil de California (California Civil Code).
Firma del padre/tutor ____________________________________________________________ Fecha ______________________________
JN:cc
PG-0085CW 7/7/11
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