Form Wi A - Non-Resident Or Part-Year Resident Individual Income Tax Return - State Of Mississippi Page 2
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2Mississippi
Form 80-270-03-8-2-000 (Rev.12/03)
Non-Resident or Part-Year Resident
AMENDED
Individual Income Tax Return
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Form 80-205-03-8-2-000 (Rev.9/03)
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Total Income
Total Income
Mississippi Income
Mississippi Income
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Exam ple:
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SCHEDULE OF INCOME
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From All Sources
From All Sources
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ONLY
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80-135 an d Feder al Sched ule E, if app licab le)
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42 .
42 .
Total Inc om e ( Add Lines 3 2 throug h 4 1.)
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SCHEDULE OF ADJUSTMENTS TO GROSS INCOME
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43.
43.
P ayments to IRA an d/o r SEP
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00
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44.
44.
P ayments to KE OGH (HR10) Re tiremen t Plan
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00
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45.
Interest Penal ty on Ear ly Wi thdr awa l of S avin gs
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00
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46.
A limo ny Paid (Complete Sched ule P Be low.)
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47.
Moving Expense ( Attach Feder al Form 3 903 or 3903F.)
00
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00
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National Guard or Reserve Pay (Enter the Lesser of Guard/
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48.
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00
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00
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Reserve Pay or $5,000 Statutory Exclusion per Taxpayer.)
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Mississipp i Pre paid Afforda ble Co llege Tu ition (MPACT)
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00
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00
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a nd/or Mississippi Afforda ble Coll ege Savings (MACS)
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S elf-E mplo yed Health Insuran ce Deductio n (S ame as
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50.
00
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00
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Fede ral Ded uction)
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51.
Total Adjustm ents ( Add Lines 4 3 throug h 5 0.)
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00
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T otal & MS A dju sted Gro ss In com e (Subtract Line 51 from Line
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52.
42.) Carry To tal Colu mn to Lin e 15b & MS In com e Co lum n to
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00
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00
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L ine 15a.
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If F iling Combined Return, Split M S AGI
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Taxpayer
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Spouse
Spouse
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53.
00
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on Line 52 accordin g to o wnership
.
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00
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Income
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Income
Income
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betw een Taxpaye r & Spouse.
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Schedule P - Alimony Paid
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If a deduction is claimed for Alimony Paid,
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SSN of
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please furnish the name, SSN, and the
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Recipient
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Name
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state of residency of the individual to
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whom amount was paid.
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State of
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Residency
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EXPLANATION FOR CHANGES TO ORIGINAL RETURN
THIS RETURN MUST BE SIGNED. Under penalties of perjury, I declare that I have examined this return, including accompanying schedules and
statements, and to the best of my knowledge and belief this return is true, correct and complete.
Pai d Firm Identifi cation Numb er o r PTIN
Pai d Firm Identifi cation Numb er o r PTIN
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Taxpayer Phone
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Taxpayer Signature
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OR
OR
Pai d Pre parer Social Security Nu mbe r or PTIN
Pai d Pre parer Social Security Nu mbe r or PTIN
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Spouse Signa ture (If joint, BOTH must sign )
Date
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Pai d Pre parer Signa ture
Da te
P aid Prepare r (Pr int Fi rm Name )
P aid Prepare r (Pr int Fi rm Name )
Pai d Pre parer Phon e
Paid Prep arer Address
(
)
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