Daily Mood Journal Template Page 2
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4
5MONTH
YEAR
JANUARY
2002
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YOUR PRESCRIPTION
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DAILY
# OF PILLS
MEDICATION NAME
T O T A L
N U M B E R
O F
P I L L S
T A K E N
P E R
D A Y
DOSE
PER DAY
LITHIUM
3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 3 3 2 2 3 3 3 4 4 3 3 3 2 3 3 3 3 3 3 3 3
900mg
3
DEPAKOTE
1 1 2 2 2
500mg
2
NORTRIPTYLINE
3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 3 3 3 3
75mg
3
SYNTHROID
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
0.1mg
1
LORAZEPAM
1 2 4 4 5 5 2
2mg
4
SAMPLE PAGES
RECORD HOURS OF NIGHTTIME SLEEP
RECORD HOURS OF NIGHTTIME SLEEP
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
DYSPHORIC MANIA ( )IF YES
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M
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
SEVERE
Essentially incapacitated or HOSPITALIZED
A
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
HIGH MODERATE
N
GREAT difficulty with goal-oriented activity
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••• • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • • • •
LOW MODERATE
I
SOME difficulty with goal-oriented activity
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • •• • • • • • • • • • • • • • • •
MILD
A
More energized & productive; usual routine not affected much
•••• • • • • • • • • • • • • • • • •••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
STABLE
• • • • • • ••• • • • • • • • ••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••••• • • •
••
D
MILD
Usual routine not affected much
E
P
• • • • • • • • • • ••••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••• • • •
LOW MODERATE
R
Functioning with SOME effort
E
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • ••• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
S
HIGH MODERATE
Functioning with GREAT effort
S
I
• • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
O
SEVERE
Essentially incapacitated or HOSPITALIZED
N
MOOD ( 0 - 100 )
0 • • • • • • • • • • • • •50 • • • • • • • • • • • • • •100
49 50 50 40 40 38 36 34 30 30 30 45 50 50
55
60
81 79 89 90 90 80 55 45 45 40 39 35 35 41 40
/
/
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
20
20
Most depressed ever
Balanced
Most manic (activated) ever
NUMBER OF MOOD CHANGES / DAY
3 2
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MENSTRUAL PERIOD ( )IF YES
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