Form De 2063 - Notice Of Reduced Earnings Page 2

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NOTICE OF REDUCED EARNINGS

LAST NAME

FIRST NAME

SOCIAL SECURITY NUMBER

EDD USE ONLY



Interviewer’s Initial

NOTE: Issue a DE 2063 only for the seven-consecutive-day period corresponding to your payroll week. If you pay

your workers less often than once each seven days, you must issue a DE 2063 for each calendar week

_________________

(Sunday through Saturday) of partial unemployment.

PLEASE ANSWER ALL OF THE FOLLOWING QUESTIONS.

EMPLOYER’S STATEMENT FOR THE PAYROLL WEEKENDING DATE:

(MM/DD/YY)



Gross earnings (before deductions) were (if there were no earnings, enter Ø)....................................................................



Did this employee report for all work that was available during this payroll week?...............................................................

Yes

(a) If the answer is “NO” give date(s)

(b) REASON:

Why is this employee not working full-time? (Check one)

Lay off due to lack of work (includes reduction in hours)

Discharged

Voluntary Quit

Enter the last date this employee performed any work in your employment either on or prior to the payroll weekending date shown above:

(MM/DD/YY)

EMPLOYER CERTIFICATION: I CERTIFY that the amount in Item 1 represents reduced earnings in a week of less than full-time work because

of lack of work except as shown in Item 2.

ENTER



(

)

YOUR

Company Name

Phone Number

Address

City

Zip Code



Employer Account Number

Employer Signature

(MM/DD/YY)

DATE ISSUED TO EMPLOYEE:

ISSUE THIS FORM IMMEDIATELY AFTER PAYROLL WEEKENDING DATE SHOWN ABOVE

SOLICITANTE:

Usted deberá completar esta sección. Estas preguntas y sus respuestas son para la semana de pago que termina en la fecha indicada en este formulario.

¿Había otra razón, además de la falta de trabajo, por la cual Ud. no podría haber trabajado horario completo

cada día normal de trabajo en esa semana?....................................................................................................................................

Sí

(1) Si contesta que “sí,” proporcione la razón, las fechas y las horas en que no podía trabajar

¿Trabajó Ud. para alguien que no es su empleador normal, cualquier día de esa semana?

(Esto incluye trabajos independientes o en su propio negocio)........................................................................................................

Sí

(1) ¿Cual es el nombre de ese empleador?

Dirección:

(2) ¿Cuánto ganó, Ud. antes de deducciones, con ese empleador, aunque todavía no le haya pagado? ................................... $

(3) Fechas en que Ud. trabajó: del

. Razón porque Ud. no siguió trabajando

¿Está Ud. recibiendo una pensión que no sea del Seguro Social?

.............................................................................................

Sí



(1) Si contesta que “si,” ¿ha habido un cambio en la cantidad que Ud. recibe desde la última vez que la reportó?

Sí

 $

(2) Si la cantidad ha cambiado, favor de escribir la nueva cantidad bruta.

Explique la razón por el cambio:

¿Cambió Ud. de domicilio o de número de teléfono en esa semana?.............................................................................................

Sí

(1) Si contesta “sí”, favor de proporcionar la información en el espacio a continuación.



Si usted desea que se retengan impuestos federales por ésa semana, marque esta casilla

CERTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE: Entiendo las preguntas que contiene este formulario. Se que la ley establece sanciones si hago declaraciones falsas o

retengo información para recibir beneficios. Mis respuestas son verdaderas y correctas. Declaro bajo pena de perjurio que soy ciudadano o nacional de los Estados

Unidos, o soy un(a) extranjero(a) con situación migratoria satisfactoria y con permiso del Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos para trabajar.



(

)

Se Requiere su Firma

Número de Teléfono

Dirección

Ciudad

Código Postal

NOTA: ESTA SOLICITUD DE BENEFICIOS SERÁ CONSIDERADA A TIEMPO SOLAMENTE CUANDO USTED SE COMUNICA CON EL

DEPARTAMENTO DEL DESARROLLO DEL EMPLEO DENTRO DE 28 DÍAS DESPUÉS DE LA FECHA EN QUE SE LE EMITIÓ A USTED.

EXCEPCIÓN: SI UD. TIENE CONOCIMIENTO QUE ESTARÁ TOTALMENTE DESEMPLEADO(A) POR MÁS DE DOS SEMANAS

CONSECUTIVAS, COMUNÍQUESE INMEDIATAMENTE EL EDD.