Form 14652 (Cn) - Civil Rights Complaint (Chinese Version)
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2通过电子邮件提交表格
14652 (CN)
财政部 – 国税局
表格
公民权利投诉
（2015年1月）
本表格旨在协助您向财政部国税局提出民权投诉。您不必使用本表格。只要在信上提供必要的投诉信息，即足以提出投诉。
任何情况下，国税局都不容许其雇员、受款人、承包商或分包商有歧视的行为。
任何人若认为自己在国税局协助或执行的计划和活动中遭到歧视，可填写和提交本表格或者寄信到下面的地址，提出投诉。如果您需要填
写表格的协助，可撥打 (202) 317-6925联系我们。您也可通过联邦中继服务来联系国税局。联邦中继服务为联邦政府提供中介电信服
务，从而与失聪、听力障碍和/或言语障碍者沟通。拨打1-800-877-8339获取服务。
1. 写明您的姓名和地址（清楚打印或填写）
姓名
地址
市
州
邮区代码
电话号码（住宅）
电话号码（工作或办公）
电子邮箱地址
2. 您认为歧视您的机构或实体的名称。请尽可能提供最多的信息
个人/组织/机构
地址
市
州
邮区代码
电话号码
3. 在下面指明您认为的歧视依据
种族
肤色
原国籍
性别
年龄
残障
宗教
其他
4. 我们联系您的首选方法
电话
电子邮件
传真
美国邮件
5. 我们就此投诉与您沟通时，您是否需要特殊通融（勾选所有适用项目）
TDD/TTY
盲文
大字版本
电子邮件
传译员（注明语言）
6. 根据您的记忆，所指控的歧视发生在哪个（些）日期
14652 (CN)
Catalog Number 68880G
(1-2015)
表格
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