Formulario Cms-40b - Solicitud De Inscripcion Para Medicare Parte B (Seguro Medico) (Spanish Version)
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4DEPARTAMENTO DE SALUD Y SERVICIOS HUMANOS
Formulario Aprobado
CENTROS DE SERVICIOS DE MEDICARE Y MEDICAID
OMB No. 0938-1230
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN PARA MEDICARE PARTE B (SEGURO MÉDICO)
¿QUIÉN PUEDE USAR ESTA SOLICITUD?
¿QUÉ PASA DESPUÉS?
Las personas que tienen la Parte A de Medicare, pero no la
Envíe su solicitud completada y firmada a la oficina local del
Parte B
Seguro Social. Si usted se inscribe durante su SEP, incluya
el CMS-L564 con la solicitud de la Parte B. Si tiene alguna
NOTA: Si no tiene la Parte A, no complete este formulario.
pregunta, llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
Comuníquese con el Seguro Social si usted desea solicitar
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
para Medicare por primera vez.
¿CÓMO PUEDE OBTENER AYUDA CON ESTA
¿CUÁNDO SE UTILIZA ESTA SOLICITUD?
SOLICITUD?
Utilice este formulario:
• Teléfono: Llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los
• Si usted está en su Período Inicial de Inscripción (IEP) y
usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778.
vive en Puerto Rico. Debe inscribirse en la Parte B usando
este formulario.
• En español: Llame a SSA gratis al 1-800-772-1213 y oprima
el 2 si desea el servicio en español y espere a que le
• Si usted está en su IEP y rechazó la Parte B o no se
atienda un agente.
inscribió al solicitar Medicare, pero ahora quiere la
Parte B.
• En persona: Su oficina local del Seguro Social. Para
localizar una oficina cerca de usted verifique en
• Si desea inscribirse en la Parte B durante el Período de
Inscripción General (GEP) del 1 enero al 31 marzo de
cada año.
• Si ha rechazado la Parte B durante su IEP porque tenía
RECORDATORIOS
una cobertura con un plan de salud grupal (GHP) a través
• Si se inscribe en la Parte B, usted debe pagar las primas
de su empleador actual o de su cónyuge. Usted puede
por cada mes que usted tiene la cobertura.
inscribirse durante su Período Especial de Inscripción de
• Si se inscribe después de su IEP, puede que tenga que
8 meses (SEP).
pagar una multa por inscripción tardía (LEP) del 10% por
• Si usted tiene Medicare debido a una incapacidad y
cada período de 12 meses que no tiene la Parte B pero
rechazó la Parte B durante su IEP porque tenía cobertura
era elegible para inscribirse.
del plan de salud grupal a través del empleo actual suyo,
de su cónyuge o un familiar. Puede inscribirse durante su
período SEP de 8 meses.
NOTA: Su IEP tiene una duración de 7 meses. Comienza
3 meses antes de que cumpla 65 años (o 25 meses de
incapacidad) y termina 3 meses después de cumplir los 65
(o 3 meses después del mes número 25 de incapacidad).
¿QUÉ INFORMACIÓN NECESITA PARA COMPLETAR
ESTA SOLICITUD?
Usted necesitará:
• Su Número de Identificación de Beneficiario de Medicare
• Su dirección actual y número de teléfono
• Formulario CMS-L564 “Solicitud de Información sobre
el Empleo“ completado por su empleador si está
solicitándolo dentro del SEP.
CMS-40B (04/17)
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