Form A46163 - Authorization For The Use Or Disclosure Of Health Information (Page 5 of 7) in pdf

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human

Services, Office for Civil Rights electronically through the Office for Civil Rights Complaint

Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail or phone at:

U.S. Department of Health and Human Services

200 Independence Avenue SW.

Room 509F, HHH Building

Washington, DC 20201

(800) 368-1019; TTY: (800) 537-7697

Complaint forms are available at

IMPORTANT: Can you read this letter? If not, we can have somebody help you read it.

You may also be able to get this letter written in your language. For help at no cost, please

call right away at the Member/Customer Service telephone number on the back of your

Blue Shield ID card, or (866) 346-7198.

IMPORTANTE: ¿Puede leer esta carta? Si no, podemos hacer que alguien le ayude a leerla.

También puede recibir esta carta en su idioma. Para ayuda sin cargo, por favor llame

inmediatamente al teléfono de Servicios al miembro/cliente que se encuentra al reverso de

su tarjeta de identificación de Blue Shield o al (866) 346-7198. (Spanish)

重要通知：您能讀懂這封信嗎？如果不能，我們可以請人幫您閱讀。這封信也可以用您所講的語言書寫

。如需免费幫助，請立即撥打登列在您的Blue Shield ID卡背面上的會員/客戶服務部的電話，或者撥打

電話 (866) 346-7198。(Chinese)

QUAN TRỌNG: Quý vị có thể đọc lá thư này không? Nếu không, chúng tôi có thể nhờ người giúp quý

vị đọc thư. Quý vị cũng có thể nhận lá thư này được viết bằng ngôn ngữ của quý vị. Để được hỗ trợ

miễn phí, vui lòng gọi ngay đến Ban Dịch vụ Hội viên/Khách hàng theo số ở mặt sau thẻ ID Blue Shield

của quý vị hoặc theo số (866) 346-7198. (Vietnamese)

MAHALAGA: Nababasa mo ba ang sulat na ito? Kung hindi, maari kaming kumuha ng

isang tao upang matulungan ka upang mabasa ito. Maari ka ring makakuha ng sulat na

ito na nakasulat sa iyong wika. Para sa libreng tulong, mangyaring tumawag kaagad sa

numerong telepono ng Miyembro/Customer Service sa likod ng iyong Blue Shield ID kard,

o (866) 346-7198. (Tagalog)

yiid0o[tah7g77 ła’ nihee hól=. D77 naaltsoos a[d0’ t’11 Din4 k’ehj7 1dooln77[ n7n7zingo b7ighah. Doo b22h 7l7n7g0

Baa’ ákohwiindzindoo7g7: D77 naaltsoos7sh y77niłta’go b77n7ghah? Doo b77n7ghahgóó é7, naaltsoos nich’8’

sh7k1’ adoowo[ n7n7zing0 nihich’8’ b44sh bee hod7ilnih d00 n1mboo 47 d77 Blue Shield bee n47ho’d7lzin7g7

bine’d44’ bik11’ 47 doodag0 47 (866) 346-7198 j8’ hod77lnih. (Navajo)

중요: 이 서신을 읽을 수 있으세요? 읽으실 수 경우, 도움을 드릴 수 있는 사람이 있습니다. 또한 다른

언어로 작성된 이 서신을 받으실 수도 있습니다. 무료로 도움을 받으시려면 Blue Shield ID 카드 뒷면의

회원/고객 서비스 전화번호 또는 (866) 346-7198로 지금 전환하세요. (Korean)

Form A46163 - Authorization For The Use Or Disclosure Of Health Information Page 5