Form A46163 - Authorization For The Use Or Disclosure Of Health Information (Page 6 of 7) in pdf

ԿԱՐԵՎՈՐ Է․ Կարողանում ե՞ք կարդալ այս նամակը։ Եթե ոչ, ապա մենք կօգնենք ձեզ։ Դուք պետք է

նաև կարողանաք ստանալ այս նամակը ձեր լեզվով։ Ծառայությունն անվճար է։ Խնդրում ենք

անմիջապես զանգահարել Հաճախորդների սպասարկման բաժնի հեռախոսահամարով, որը նշված է

ձեր Blue Shield ID քարտի ետևի մասում, կամ (866) 346-7198 համարով։ (Armenian)

ВАЖНО: Не можете прочесть данное письмо? Мы поможем вам, если необходимо. Вы также можете

получить это письмо написанное на вашем родном языке. Позвоните в Службу клиентской/членской

поддержки прямо сейчас по телефону, указанному сзади идентификационной карты Blue Shield, или по

телефону (866) 346-7198, и вам помогут совершенно бесплатно. (Russian)

重要：お客様は、この手紙を読むことができますか？もし読むことができない場合、弊社が、お客様

をサポートする人物を手配いたします。また、お客様の母国語で書かれた手紙をお送りすることも可

能です。無料のサポートを希望される場合は、Blue Shield IDカードの裏面に記載されている会員/お客

様サービスの電話番号、または、(866) 346-7198にお電話をおかけください。 (Japanese)

‫اﻧﯿﺪ‬

‫ﺗﻮ‬

‫ﺗﻮاﻧﯿﻢ ﮐﺴﯽ را ﺑﺮای ﮐﻤﮏ ﺑﮫ ﺷﻤﺎ در اﺧﺘﯿﺎرﺗﺎن ﻗﺮار دھﯿﻢ. ﺣﺘﯽ ﻣﯽ‬

‫ﺗﻮاﻧﯿﺪ اﯾﻦ ﻧﺎﻣﮫ را ﺑﺨﻮاﻧﯿﺪ؟ اﮔﺮ ﭘﺎﺳﺨﺘﺎن ﻣﻨﻔﯽ اﺳﺖ، ﻣﯽ‬

‫آﯾﺎ ﻣﯽ‬

:‫ﻣﮭﻢ‬

‫ﻧﺴﺨﮫ ﻣﮑﺘﻮب اﯾﻦ ﻧﺎﻣﮫ را ﺑﮫ زﺑﺎن ﺧﻮدﺗﺎن درﯾﺎﻓﺖ ﮐﻨﯿﺪ. ﺑﺮای درﯾﺎﻓﺖ ﮐﻤﮏ راﯾﮕﺎن، ﻟﻄﻔ ﺎ ً ﺑﺪون ﻓﻮت وﻗﺖ از طﺮﯾﻖ ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻨﯽ ﮐﮫ در ﭘﺸﺖ‬

.‫( ﺑﺎ ﺧﺪﻣﺎت اﻋﻀﺎ/ﻣﺸﺘﺮی ﺗﻤﺎس ﺑﮕﯿﺮﯾﺪ‬

)

‫ﺗﺎن درج ﺷﺪه اﺳﺖ و ﯾﺎ از طﺮﯾﻖ ﺷﻤﺎره ﺗﻠﻔﻦ‬

‫ت ﺷﻨﺎﺳﯽ‬

‫ﮐﺎر‬

866

346

7198

Blue Shield

(Persian)

ਮਹ ੱ ਤਵਪ ੂ ਰ ਨ: ਕੀ ਤੁ ਸ � ਇਸ ਪੱ ਤਰ ਨ ੂ ੰ ਪੜ � ਸਕਦੇ ਹ ੋ ? ਜੇ ਨਹ� ਤ� ਇਸ ਨ ੂ ੰ ਪੜ � ਨ ਿਵਚ ਮਦਦ ਲਈ ਅਸ� ਿਕਸੇ ਿਵਅਕਤੀ ਦਾ ਪ � ਬ ੰ ਧ ਕਰ

ਸਕਦੇ ਹ�। ਤੁ ਸ � ਇਹ ਪੱ ਤਰ ਆਪਣੀ ਭਾਸ਼ਾ ਿਵਚ ਿਲਿਖਆ ਹ ੋ ਇ ਆ ਵੀ ਪ � ਾ ਪਤ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹ ੋ । ਮੁ ਫ਼ ਤ ਿਵਚ ਮਦਦ ਪ � ਾ ਪਤ ਕਰਨ ਲਈ ਤ ੁ ਹ ਾਡ ੇ

Blue Shield ID ਕਾਰਡ ਦ ੇ ਿਪੱ ਛੇ ਿਦ ੱ ਤ ੇ ਮ� ਬ ਰ/ਕਸਟਮਰ ਸਰਿਵਸ ਟੈ ਲ ੀਫ਼ੋ ਨ ਨ ੰ ਬਰ ਤ ੇ , ਜ� (866) 346-7198 ਤ ੇ ਕਾੱ ਲ ਕਰ ੋ । (Punjabi)

្រប�រសំ � ន់ ៖ េតើ អ � ក �ចលិ ខ ិ ត េនះ �នែដរឬេទ? េបើ ម ិ ន �ចេទ េយើ ង �ចឲ្យេគជួ យ អ� ក ក � � ង �រ�នលិ

ខិ ត េនះ។ អ� ក ក៏ � ចទទួ ល �នលិ ខ ិ ត េនះ��របស់ អ � ក ផងែដរ។ ស្រ�ប់ ជ ំ ន ួ យ េ�យឥតគិ ត ៃថ�

សូ មេ�ទូ រ ស័ ព � � � មៗេ��ន់ េ លខទូ រ ស័ ព � េ ស�ស�ជិ ក /អតិ ថ ិ ជ នែដល�នេ�េលើ ខ � ង ប័ ណ � ស� � ល់ Blue Shield

របស់ អ � ក ឬ�មរយៈេលខ (866) 346-7198។ (Khmer)

‫ﺗﺴﺘﻄﯿﻊ ﻗﺮاءة ھﺬا اﻟﺨﻄﺎب؟ أن ﻟﻢ ﺗﺴﺘﻄﻊ ﻗﺮاءﺗﮫ، ﯾﻤﻜﻨﻨﺎ إﺣﻀﺎر ﺷﺨﺺ ﻣﺎ ﻟﯿﺴﺎﻋﺪك ﻓﻲ ﻗﺮاءﺗﮫ. ﻗﺪ ﺗﺤﺘﺎج أﯾﻀ ﺎ ً إﻟﻰ اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ ھﺬا‬

‫ھﻞ‬

: ‫اﻟﻤﮭﻢ‬

‫اﻟﺨﻄﺎب ﻣﻜﺘﻮﺑ ﺎ ً ﺑﻠﻐﺘﻚ. ﻟﻠﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﻤﺴﺎﻋﺪة ﺑﺪون ﺗﻜﻠﻔﺔ، ﯾﺮﺟﻰ اﻻﺗﺼﺎل اﻵن ﻋﻠﻰ رﻗﻢ ھﺎﺗﻒ ﺧﺪﻣﺔ اﻟﻌﻤﻼء/أﺣﺪ اﻷﻋﻀﺎء اﻟﻤﺪون ﻋﻠﻰ اﻟﺠﺎ‬

‫ﺐ ﻧ‬

(Arabic)

)

‫أو ﻋﻠﻰ اﻟﺮﻗﻢ‬

‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﮭﻮﯾﺔ‬

‫اﻟﺨﻠﻔﻲ ﻣﻦ‬

866

346

7198

Blue Shield

TSEEM CEEB: Koj pos tuaj yeem nyeem tau tsab ntawv no? Yog hais tias nyeem tsis tau, peb tuaj yeem nrhiav ib

tug neeg los pab nyeem nws rau koj. Tej zaum koj kuj yuav tau txais muab tsab ntawv no sau ua koj hom lus. Rau

kev pab txhais dawb, thov hu kiag rau tus xov tooj Kev Pab Cuam Tub Koom Xeeb/Tub Lag Luam uas nyob rau

sab nraum nrob qaum ntawm koj daim npav Blue Shield ID, los yog hu rau tus xov tooj (866) 346-7198.

(Hmong)

ส ํ า ค ั ญ : คุ ณ อ่ า นจดหมายฉบั บ นี ้ ไ ด้ ห รื อ ไม่ หากไม ่ ไ ด ้ โปรดขอคงามช่ ว ยจากผู ้ อ ่ า นได้ คุ ณ อาจได้ ร ั บ จดหมายฉบั บ นี ้ เ ป็ น ภาษาของคุ ณ

หากต้ อ งการความช่ ว ยเหลื อ โดยไม่ ม ี ค ่ า ใช้ จ ่ า ย โปรดติ ด ต่ อ ฝ ่ า ยบริ ก ารลู ก ค้ า /สมาชิ ก ทางเบอร์ โ ทรศั พ ท์ ใ นบั ต รประจํ า ตั ว Blue Shield ของคุ ณ หร ื อ โทร

(866) 346-7198 (Thai)

महत्वप ू ण र् : क्या आप इस पत्र को पढ़ सकते ह� ? य�द नह�ं , तो हम इसे पढ़ने म� आपक� मदद क े �लए �कसी व्यिक्त का प्रबं ध

कर सकते ह� । आप इस पत्र को अपनी भाषा म� भी प्राप्त कर सकते ह� । �न:श ु ल् क मदद प्राप्त करने क े �लए अपने Blue Shield

ID काडर् क े पीछे �दए गये म� ब र/कस्टमर स�वर् स टे ल �फोन नं ब र, या

(866) 346-7198 पर कॉल कर� । (Hindi)