Certificat Medical / Medical Certificate

CERTIFICAT MEDICAL / MEDICAL CERTIFICATE

Ce certificat est conforme à la législation française. Il est conseillé d’utiliser ce formulaire.

Ce certificat médical doit être rempli, daté et signé par le médecin, qui appose sa signature et son cachet (ou à

défaut son numéro professionnel pour les médecins étrangers).

This certificate is required by French law. This form must be used.

This certificate must be filled in, dated and signed by the doctor, who must sign and stamp it (foreign doctors can write their professional or license number).

Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………………………………………………

I, the undersigned Dr., Doctor of Medicine,

Atteste que l’état de santé de :

Certify that the examination of:

M. / Mme

Prénom : ………………………………………. Nom : ………………………………………………

Mr / Mrs / Ms

First name Last Name

Date de naissance : ………… / ………… / …………

Date of birth: Day / Month / Year

Ne présente aucune contre-indication à la pratique de la course à pied en compétition.

Reveals Non-contraindications with the practice of Athletics in competition or running in competition

Fait à ………………………………………………………………………., le ………… / ………… / …………

Issued in (place), date

Signature du médecin

Cachet du médecin

Doctor’s signature

Doctor’s stamp and license number

« Les informations collectées sont traitées par Euro Disney Associés S.C.A aux fins de l’inscription du patient au semi-marathon. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978

telle que modifiée, vous disposez d’un droit d'accès, de rectification et de suppression de vos informations. Vous pouvez exercer ces droits en écrivant à Euro Disney Associés S.C.A., runDisney, BP 112

Disney Channel, 77777 Marne-la-vallée, Cedex, France »

« The collected information is used by Euro Disney Associés S.C.A for the purposes of the participation of the patient at the half-marathon. In accordance with French law of January 6, 1978 (“loi

Informatique et Libertés”), you have a right to access your information, have it corrected or deleted. You can exercise these rights by notifying Euro Disney Associés S.C.A., runDisney, BP 112 Disney

Channel, 77777 Marne-la-vallée, Cedex, France »