Form Dd-162 - Consent For Use Of Behavior-Modifying Medications With A Behavior Treatment Plan Page 3
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4DD-162 (6-06) - Reverse
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD ECONÓMICA
División de Incapacidades del Desarrollo
PERMISO PARA USAR MEDICAMENTOS QUE AFECTAN A LA CONDUCTA,
JUNTO CON EL PLAN DE TRATAMIENTO
NOMBRE DE CLIENTE (Apellido, nombre, inicial)
FECHA DE NACIMIENTO
MEDICAMENTO RECETADO
DOSIFICACION
FECHA DE VISITA AL MEDICO
He visto al cliente de referencia en la fecha que aparece arriba. He recetado el medicamento y su dosificación máxima, según señalado
arriba, por un periodo no mayor de 12 meses a partir de la fecha de mi receta.
RAZON(ES) PARA RECETAR EL MEDICAMENTO
BENEFICIOS ESPERADOS
EFECTO(S) SECUNDARIO(S) PROBABLE(S)
PRECAUCIONES A TOMAR
He determinado que los beneficios esperados son mayores que los riesgos potenciales. Se invita y recomienda a la persona responsable
o a cualquier miembro del equipo IPP a que asista(n) a las revisiones para uso de medicamentos psicotrópicos.
NOMBRE DEL MEDICO (En letra de imprenta)
TELEFONO
(
)
FIRMA DEL MEDICO
FECHA
NOTA: Guarde esta hoja para sus archivos; firme y feche página 2 y devuélvala a su Administrador(a) de Caso DDD.
Empleador/Programa con Igualdad de Oportunidades
Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de Estadounidenses con Incapacidades del año 1990
(Americans with Disabilities Act: ADA) y la Ley de Derechos Civiles del año 1964, Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, y la Ley de
Discriminación a Edad de 1975, el Departamento prohíbe discriminar en los programas, entradas, servicios, actividades o el empleo basado en raza,
color de piel, religión, sexo, origen nacional, edad, e incapacidad. El Departamento tiene que hacer arreglos razonables para permitir a una persona
con una incapacidad participar en un programa, servicio o actividad. Esto significa, por ejemplo, que si es necesario el Departamento debe
proporcionar intérpretes de lenguaje en señas para personas sordas, un establecimiento accesible para sillas de ruedas, o materiales con letras grandes.
También significa que el Departamento tomará cualquier otra medida razonable que le permita a usted entender y participar en un programa o una
actividad, incluso efectuar cambios razonables en la actividad. Si usted cree que su incapacidad le impedirá entender o participar en un programa o
actividad, por favor infórmenos lo antes posible qué necesita para acomodar su incapacidad. Para obtener este documento en otro formato u obtener
información adicional sobre esta política, comuníquese con el coordinador de ADA de la División de Incapacidades del Desarrollo al 602-542-6825;
Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. ♦ English on front.
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