Form Fa-001 - Application For Benefits Page 31
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31Do you need help with this application? Visit
or call 1-855-HEA-PLUS (432-7587).
NVRA-5 (English)
NVRA-5 (Spanish)
OFFER OF VOTER REGISTRATION
PROPOSICIÓN DE EMPADRONAMIENTO
Applying to register to vote or declining to register to vote will not affect the
La cantidad de ayuda que esta oficina le va a proveer no será afectada por su
amount of assistance that you will be provided by this agency.
decisión de empadronarse para votar o de no empadronarse para votar.
Si usted no esta empadronado para votar donde usted actualmente vive, ¿le
If you are not registered to vote where you live now, would you like to apply to
conviniera solicitar empadronamiento para votar hoy día aquí mismo?
register to vote today?
Yes
No
Si
No
IF YOU DO NOT MARK EITHER BOX, YOU WILL BE CONSIDERED
SI USTED NO MARCA NINGUNA DE LAS RESPUESTAS, SE
TO HAVE DECIDED NOT TO REGISTER TO VOTE AT THIS TIME.
CONSIDERARÁ QUE USTED HIZO LA DECISIÓN DE NO
EMPADRONARSE PARA VOTAR HOY DÍA.
If you would like help filling out the voter registration application form, we will
help you. The decision whether to seek or accept help is yours. You may fill out
Si usted necesita ayuda para completar el formulario de solictud de
the application form in private. You may take the form with you and mail it to the
empadronamiento, nosotros estamos dispuestos a ayudarle. La decisión de
county recorder yourself or you may complete the registration here and deposit it
procurar o aceptar ayuda es suya. Se le permite completar el formulario de
in the box provided.
solicitud en privado. Usted tiene la opción de llevarse el formulario consigo y
regresarlo por correo al registrador del condado o usted puede completar su
If you choose to register to vote here, the information regarding the agency where
empadronamiento aquí y depositarlo en el depósito que se proporciona.
the registration took place will remain confidential and will be used only for voter
registration purposes. If you choose not to register to vote at this time, that
Si usted se decide a empadronarse para votar, la información tocante la oficina
information will remain confidential and will be used only for voter registration
donde se efectuó el empadronamiento permanecerá confidencial y se usará
purposes.
únicamente para los propósitos de empadronamiento de votantes.
Firma del Cliente (o iniciales del miembro del personal)
Signature of Client (or initials of staff person)
Date
Fecha
If you believe that someone has interfered with your right to register to vote or to
Si usted cree que alguien se ha impedido con su derecho de empadronarse para
decline to register to vote, your right to privacy in deciding whether to register to
votar o de no empadronarse para votar, su derecho a privacidad en decidiendo de
vote or in applying to register to vote, or your right to choose your own political
empadronarse o en solicitar empadronamiento para votar, o su derecho de
party or other political preference, you may file a complaint with:
seleccionar su propio partido político u otra preferencia política, usted puede
entablar su queja con:
State Election Director
State Election Director
Secretary of State’s Office
Secretary of State’s Office
1700 West Washington
1700 West Washington
Phoenix, Arizona 85007
Phoenix, Arizona 85007
(602) 542-8683
(602) 542-8683
FA-001 (12-17)
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