Form Cs-258 - Affidavit Of Paternity Rescission Page 4
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4ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CS-258 (10-13) - REVERSE
Division of Child Support Enforcement (División de Servicios de Sustento para Menores)
AFIDAVIT DE RESCISION DE PATERNIDAD
Favor de usar LETRA DE MOLDE y escribir claro. Use sólo TINTA NEGRA. DOCUMENTO LEGAL, NO ALTERE.
NOMBRE DEL NIÑO(A) (Apellido, nombre de pila, segundo nombre)
FECHA DE NACIMIENTO (MM/DD/AA)
NOMBRE DE LA MADRE (Apellido, nombre de pila, segundo nombre)
NUM. SEG. SOC.
NOMBRE DEL PADRE (Apellido, nombre de pila, segundo nombre)
NUM. SEG. SOC.
Conforme a A.R.S. §§ 36-334 y 25-812 la persona abajo firmante rescinde el Reconocimiento de Paternidad (CS-127) firmado y
certificado ante un notario público por las partes nombradas arriba. Este Afidávit es registrado dentro de 60 días de la última firma
en el Reconocimiento de Paternidad registrado en la Oficina de Registros Vitales del Departamento de Servicios de Salud de Arizona
o con el Secretario del Tribunal o en la fecha de un procedimiento relacionado con el niño y en el cual el padre o la madre esté
involucrado(a), lo que ocurra primero.
El abajo firmante entiende que si el niño nombrado nació en Arizona, el certificado de nacimiento será modificado borrando el
nombre del padre.
El abajo firmante entiende que si este Afidávit de Rescisión de Paternidad es registrado más de 60 días después de haberse firmado
el Reconocimiento de Paternidad, no podrá usar este formulario y el abajo firmante habrá de buscar remedio en el Tribunal Superior
bajo A.R.S.§ 25-812 y Regla 60(c) del Reglamento para Procedimientos Civiles de Arizona.
El abajo firmante entiende que ha rescindido la paternidad del niño(a) nombrado y que el padre nombrado arriba no será considerado
como el padre conforme a A.R.S. §§ 36-334 y 25-812.
La firma en este Afidávit de Rescisión de Paternidad es voluntaria, sin amenazas de daño ni coacción.
NOMBRE DE LA PARTE QUIEN RESCINDE LA PATERNIDAD (Apellido, nombre de pila, segundo nombre)
DOMICILIO POSTAL (Núm., calle, ciudad, estado, código postal)
FIRMA DE LA PARTE QUIEN RESCINDE LA PATERNIDAD
FECHA
Estado de Arizona, Condado ____________________________________________. Suscrito y jurado o afirmado y reconocido ante
mí este ____________________ día de __________________, 20_____ .
____________________________________________________________ Mi Comisión expira _____________________________
(Notario Público)
FOR INTERNAL OFFICE USE ONLY
Affidavit of Rescission received by the Department of Economic Security on this __________ day of _______________, 20 _______
Affidavit of Rescission reviewed and approved on this __________ day of _______________, 20 _______ by ___________________
Copy mailed this __________ day of ______________, 20 _____ Copy mailed this ___________ day of ______________, 20 _____
TO:
TO:
Department of Health Services
Address:
Office of Vital Records
(Street No.)
P.O. Box 3887
Phoenix, AZ 85030
(City, State and ZIP)
By: __________________________________________________ By: __________________________________________________
Affidavit of Rescission rejected by the Department of Economic Security on this __________ day of _______________, 20 _______
Copy mailed this __________ day of _______________, 20 _______.
Distribución: Original - DCSE, Copia - DHS
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