Form Cse-0454a - Affidavit Supporting Paternity
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3ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
CSE-0454A-FOR-NA (11-16)
Division of Child Support Services / División de Servicios de Sustento para Menores
AFFIDAVIT SUPPORTING PATERNITY
AFIDÁVIT PARA APOYAR EN EL ESTABLECIMIENTO DE LA PATERNIDAD
The purpose of the Affidavit Supporting Paternity is for DCSS to determine the legal father of the child.
DCSS usa ésta afidávit para Apoyar el establecimiento de la Paternidad por el propósito de determinar el padre legal del niño.
(1) Mother’s full name:
Nombre completo de la madre
(2) I am the natural mother of:
Yo soy la madre natural de
(Child’s full name as it appears on birth certificate / Nombre del niño(a) en el acta de nacimiento)
(3) Child’s date of birth:
(4) Child’s state/country of birth:
Fecha de nacimiento del niño(a):
Estado/país de nacimiento:
(5) I became pregnant as a result of sexual intercourse with:
Yo quedé embarazada después de tener relaciones
(Alleged father’s name / Nombre del padre presunto)
sexuales con:
(6) on:
(7) in the state/country of:
en:
en el estado/país de:
(Date of conception / La fecha de concepción)
(Example / Ejemplo: Arizona)
(8)
Yes/Sí
No
Please pr ovide a c opy.
Is the alleged father named on the child’s birth certificate?
¿El nombre y apellido del padre presunto apar ecen en el acta de nacimiento del niño(a)?
Favor de pr oporcionar una copia.
Alleged Father’s Information / Información acerca del padre presunto:
(9) Address:
Dirección:
(No., Street, City, State, ZIP / Calle y número, ciudad, estado, código postal ZIP)
(10) Date of birth
(11) Social Security number:
Fecha de nacimiento:
Número de seguro social:
(12)
The alleged father has never lived with this child. OR
El padre presunto nunca ha vivido con este niño(a), O
(13)
The alleged father lived with the child from:
to
El padre presunto vivió con el niño(a) desde:
hasta
(14) In the state(s) of:
En el estado(s) de:
Husband's Information/Informacion acerca del esposo:
(15)
Were you married to anyone when your child was born or when you became pregnant?
Yes/Sí
No
¿Estaba casada con alguien cuando su niño(a) nació o cuando salió embarazada?
If yes, please provide information on lines 16 through 24 about your husband. If no, proceed to line 25.
Si es así, por favor proporcione información acerca de su esposo en las líneas 16 al 24. Si no estaba casada,
continúe con la línea 25.
(16) Husband’s full name:
(17) Date of marriage:
Nombre del esposo:
Fecha de matrimonio:
(18) Husband’s address:
Dirección del esposo:
(No., Street, City, State, ZIP / Calle y número, ciudad, estado, código postal ZIP)
(19) Husband’s date of birth:
(20) Husband’s Social Security number:
Fecha de nacimiento del esposo:
Número de Seguro Social del esposo:
Please use black or blue ink ONLY and initial any corrections you have made.
Favor de escribir SOLAMENTE con tinta negra o azul, y escriba sus iniciales al lado de cualquier corrección que haga.
See page 3 for EOE/ADA/LEP/GINA disclosures. • Vea la página 3 para la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA.
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