Form Ub-101-A - Work Search Log Page 2
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2ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY
UB-101-A-S (4-17)
REGISTRO DE BÚSQUEDA DE TRABAJO desde (fecha de comienzo de su reclamo de UI)
(LA BÚSQUEDA DE TRABAJO INDICADA ESTÁ SUJETA A VERIFICACIÓN POR EL DEPARTAMENTO EN CUALQUIER MOMENTO)
REGISTRE TODOS LOS INCIDENTES DE SU BÚSQUEDA DE TRABAJO INCLUYENDO, PERO SIN LIMITARSE A: RESÚMENES ENVIADOS, ENTREVISTAS, SOLICITUDES EN PERSONA Y REDES
INFORMATIVAS. LLEVE CONSIGO SU REGISTRO(S) DE BÚSQUEDA DE TRABAJO A SUS ENTREVISTAS. HAGA COPIAS ADICIONALES O USE PAPEL PLANO COMO SEA NECESARIO.
NOMBRE DEL RECLAMANTE (Apellido, primer nombre, inicial del segundo nombre)
NÚMERO DE SEGURO SOCIAL
NOMBRE Y DIRECCIÓN (Calle y número, ciudad,
TIPO DE
TIPO DE
NOMBRE DE LA PERSONA
RESULTADOS /
FECHA
estado, código ZIP)
NÚMERO DE TELÉFONO
TRABAJO
COMMUNICACIÓN
CON QUIEN SE COMMUNICÓ
COMENTARIOS
DEL EMPLEADOR CON QUIEN SE COMMUNICÓ
SOLICITADO
CERTIFICACION
He contestado a estas preguntas con el propósito de obtener beneficios del Seguro por Desempleo. Entiendo que la ley dispone sanciones por hacer declaraciones falsas.
FIRMA DEL DECLARANTE
FECHA
FIRMA DEL DIPUTADO
FECHA
Programa y Empleador con Igualdad de Oportunidades • Bajo los Títulos VI y VII de la Ley de los Derechos Civiles de 1964 (Títulos VI y VII) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades
de 1990 (ADA por sus siglas en inglés), Sección 504 de la Ley de Rehabilitación de 1973, Ley contra la Discriminación por Edad de 1975 y el Título II de la Ley contra la Discriminación por
Información Genética (GINA por sus siglas en inglés) de 2008; el Departamento prohíbe la discriminación en la admisión, programas, servicios, actividades o el empleo basado en raza,
color, religión, sexo, origen, edad, discapacidad, genética y represalias. El Departamento tiene que hacer las adaptaciones razonables para permitir que una persona con una discapacidad
participe en un programa, servicio o actividad. Servicios y ayudantes auxiliares para personas con discapacidades están disponibles a petición. Para obtener este documento en otro formato
u obtener información adicional sobre esta política, comuníquese con la oficina local; Servicios de TTY/TDD: 7-1-1. • Ayuda gratuita con traducciones relacionadas a los servicios del DES
está disponible a solicitud del cliente.
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