Form Dhcs 0006 - Prueba De Ciudadania O De Identidad Necesaria - Health And Human Services Agency

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State of California – Health and Human Services Agency
Department of Health Care Services
Prueba de ciudadanía o de identidad necesaria
Para solicitantes y beneficiarios de Medi-Cal
que son ciudadanos o nacionales de Estados Unidos
Una nueva ley dice que la mayoría de los solicitantes y beneficiarios de Medi-Cal que son ciudadanos o
nacionales de Estados Unidos tienen que proporcionar prueba de ciudadanía y prueba de identidad. Por favor,
proporcione la información marcada abajo antes del
.
Nombre del solicitante o del beneficiario
(Primer – Segundo – Apellido):
Esta persona está exenta o ya cumplió los requisitos. No necesitamos ninguna otra prueba.
Proporcione prueba de identidad de esta persona.
Proporcione prueba de ciudadanía de esta persona.
Proporcione prueba de ciudadanía y prueba de identidad de esta persona.
No pudimos encontrar los datos de nacimiento de esta persona. Si esta persona nació en California, llene
el formulario adjunto de Solicitud de datos de nacimiento en California y envíelo.
Nombre del solicitante o del beneficiario
(Primer – Segundo – Apellido):
Esta persona está exenta o ya cumplió los requisitos. No necesitamos ninguna otra prueba.
Proporcione prueba de identidad de esta persona.
Proporcione prueba de ciudadanía de esta persona.
Proporcione prueba de ciudadanía y prueba de identidad de esta persona.
No pudimos encontrar los datos de nacimiento de esta persona. Si esta persona nació en California, llene
el formulario adjunto de Solicitud de datos de nacimiento en California y envíelo.
Nombre del solicitante o del beneficiario
(Primer – Segundo – Apellido):
Esta persona está exenta o ya cumplió los requisitos. No necesitamos ninguna otra prueba.
Proporcione prueba de identidad de esta persona.
Proporcione prueba de ciudadanía de esta persona.
Proporcione prueba de ciudadanía y prueba de identidad de esta persona.
No pudimos encontrar los datos de nacimiento de esta persona. Si esta persona nació en California, llene
el formulario adjunto de Solicitud de datos de nacimiento en California y envíelo.
Si no tiene la información que le piden más arriba, pero está tratando de conseguirla, díganoslo. Póngase en
contacto con la oficina local de servicios sociales o llene la Declaración Jurada de Esfuerzo Razonable para
Obtener Prueba de Ciudadanía, adjunta, y envíela.
El condado llenará la casilla a continuación.
County fills out this box.
Case No.:
Case Name:
DHCS 0006 (08/07) - Spanish
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