Fillable Official Election Mail (Hindi) (Page 4 of 24) in pdf

मतदाता पं ज ीकरण आवे द न

Before completing this form, review the General, Application, and State specific instructions.

इस फॉर् म को पू र ा करने से पहले , समान् य , आवे द न और राज् य विशे ष निर् द े श ों की समीक् ष ा करे ं ।

PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / कृ प या अपना जवाब अं ग ् र े ज ी मे ं दे ं ।

Are you a citizen of the United States of America?

Will you be 18 years old on or before election day?

This space for office use only. /

क् य ा आप एक अमे र िकी नागरिक है ं ?

क् य ा आप चु न ाव के दिन या उससे पहले 18 साल के हो जाएं ग े ?

यह स् थ ान के व ल कार् य ालयी प् र योग के लिए है ।

If you check “No” in response to either of these questions, do not complete form.

यदि आपने इन सवालों मे ं किसी का भी जवाब मे ं “नहीं ” को चिह् न ित किया है तो कृ प या फॉर् म को पू र ा नहीं करे ं ।

(Please see state-specific instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)

(18 साल से पहले पं ज ीकरण कराने हे त ु पात् र ता से सं ब ं ध ित नियमों के लिए, कृ प या राज् य -विशे ष निर् द े श दे ख े ं । )

Last Name / अं त िम नाम

First Name / पहला नाम

Middle Name(s) / मध् य म नाम

Home Address / घर का पता

Apt. or Lot # / अपार् ट मे ं ट या लॉट नं . City/Town / शहर/नगर

State / राज् य

Zip Code / ज़ ि प कोड

Address Where You Get Your Mail If Different From Above / यदि ऊपर दिए गए पता से अलग है तो वह पता जिस पर आप डाक प् र ाप् त करते है ं City/Town / शहर/नगर

State / राज् य

Zip Code / ज़ ि प कोड

Date of Birth/ जन् म तिथि

Telephone Number (optional) / टे ल ीफोन नं ब र (वै क ल् प िक)

ID Number (See Item 6 in the instructions for your state) /

पहचान नं ब र — (आपके राज् य के लिए दिए गए निर् द े श ों मे ं आइटम 6 दे ख े ं )

Month / माह Day / दिन Year / साल

Choice of Party

Race or Ethnic Group

(see item 7 in the instructions for your State)

(see item 8 in the instructions for your State)

पार ् ट ी का चयन

नस ् ल या जातीय सम ू ह

(आपक े राज ् य क े लिए दिए गए निर ् द े श ो ं म े ं आइटम 7 द े ख े ं )

(आपके राज् य के लिए दिए गए निर् द े श ों मे ं आइटम 8 दे ख े ं )

I have reviewed my state’s instructions and I swear/affirm that: /

मै ं न े अपने राज् य के निर् द े श ों की समीक् ष ा की है और मै ं शपथ ले त ा/दृ ढ़ ता से कहता हू ं कि:

■ I am a United States citizen. / मै ं एक अमे र िकी नागरिक हू ं

■ I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. / मै ं अपने राज् य के लिए जरू र ी

योग् य ता को पू र ा करता हू ं और किसी भी आवश् य क शपथ की प् र तिज् ञ ा करता हू ं ।

Please sign full name (or put mark) / कृ प या पू र े नाम सहित हस् त ाक् ष र करे ं (अथवा निशान लगाएं )

■ The information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have

provided false information, I may be fined, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused

Date / तिथि:

entry to the United States. / जो भी जानकारी मै ं न े ं प् र दान की है , झू ठ ी गवाही के दं ड के अं त र् ग त मे र ी जानकारी के अनु स ार सही है । यदि

मै ं न े झू ठ ी जानकारी उपलब् ध कराई है तो मु झ पर जु र ् म ाना लगाया जा सकता है , मु झ े कै द किया जा सकता है , अथवा (अमे र िकी नागरिक न होने पर)

अमे र िका से निकाला या प् र वे श पर रोक लगाया जा सकता है ।

Month / माह

Day / दिन

Year / साल

If you are registering to vote for the first time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identification documents with this form.

यदि आप पहली बार मतदान करन े क े लिए प ं ज ीक ृ त करा रह े ह ै ं : इस फॉर ् म क े साथ व ै ध पहचान दस ् त ाव े ज ो ं की प ् र तिया ं प ् र स ् त ु त करन े क े बार े म े ं जानकारी क े लिए, क ृ प या आव े द न निर ् द े श ो ं को द े ख े ं ।

Please fill out the sections below if they apply to you.

कृ प या नीचे दिए गए स् थ ानों को भरे ं यदि वे आप पर लागू होते है ं ।

If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? / यदि यह आवे द न नाम मे ं परिवर् त न के लिए है तो इसे बदलने से पहले आपका नाम क् य ा था?

Last Name / अं त िम नाम

First Name / पहला नाम

Middle Name(s) / मध् य म नाम

If you were registered before but this is the first time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?

यदि आप पहल े स े प ं ज ीक ृ त ह ै ं , ल े क िन यह पहली बार ह ै जब आप बॉक ् स 2 क े पत े स े प ं ज ीकरण करा रह े ह ै ं तो आपका पता क ् य ा था, जहा ं आप पहल े स े प ं ज ीक ृ त थ े ?

Street (or route and box number) / गली (या मार् ग तथा बॉक् स नं ब र)

Apt. or Lot # / अपार् ट मे ं ट या लॉट # City/Town/County / शहर/नगर/काउं ट ी

State / राज् य

Zip Code / ज़ ि प कोड

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.

यदि आप किसी ग् र ामीण क् ष े त ् र मे ं रहते है ं , ले क िन गली नं ब र नहीं है , अथवा यदि आपका कोई पता नहीं है तो जहां आप रहते है ं , कृ प या उसे नक् श े पर दिखाएं ।

■ Write in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / जहां आप रहते है ं उसके निकटतम चौराहे (या गलियों ) का नाम लिखे ं ।

NORTH / नॉर् थ 

■ Draw an X to show where you live. / जहां आप रहते है ं उसे दिखाने के लिए X अं क ित करे ं ।

■ Use a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. /

किसी भी स् क ू ल , चर् च , स् ट ोर, या अन् य स् थ ान-चिह् न ों जिसके समीप आप रहते है ं , को दिखाने के लिए बिं द ी (.) का प् र योग करे ं और स् थ ान-चिह् न का नाम लिखे ं ।

Example / उदाहरण

•

Grocery Store / ग् र ोसरी स् ट ोर

वु ड चक रोड

•

Public School / पब् ल िक स् क ू ल

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fill out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).

यदि आव े द क हस ् त ाक ् ष र करन े म े ं असमर ् थ ह ै तो इस आव े द न को भरन े म े ं आव े द क की मदद किसन े की ह ै ? उसका नाम, पता और फोन न ं ब र (फोन न ं ब र व ै क ल ् प िक ह ै ) द े ं ।

Mail this application to the address provided for your State.

आपके राज् य के लिए प् र दान किए गए पते पर इस आवे द न को भे ज े ं ।