Officlal Election Mail (Spanish) (Page 6 of 25) in pdf

Voter Registration Application/Solicitud de Inscripción de Votante

Before completing this form, review the General, Application, and State specifc instructions.

Antes de llenar este formulario, vea las instrucciones generales, las instrucciones para llenar esta solicitud, y las instrucciones específcas de su estado.

PLEASE PROVIDE YOUR RESPONSES IN ENGLISH. / PROPORCIONE SUS RESPUESTAS EN INGLÉS.

Are you a citizen of the United States of America?

Yes

Will you be 18 years old on or before election day?

Yes

This space for ofce use only. / Este espacio sólo para uso

¿Es usted ciudadano de Estados Unidos de América?

Sí

¿Habrá cumplido los 18 años de edad para el día de las elecciones?

Sí

de la ofcina.

If you check “No” in response to either of these questions, do not complete form.

Si contestó “No” a alguna de estas preguntas, no llene el formulario.

(Please see state-specifc instructions for rules regarding eligibility to register prior to age 18.)

(Vea también las instrucciones específcas de su estado sobre la posibilidad de inscribirse antes de los 18 años de edad).

(Circle one) / (Marque uno con un círculo)

Last Name / Apellido

First Name / Primer nombre

Middle Name(s) / Segundo nombre

(Circle one) / (Marque uno con un círculo)

Mr. /

Mrs. /

Miss /

Ms. /

Jr.

Sr.

III

Sr.

Sra.

Sta.

Sra.

Home Address / Dirección donde vive

Apt. or Lot # / Nº. de depto. o lote

City/Town / Ciudad/Localidad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Address Where You Get Your Mail If Diferent From Above / Dirección donde recibe su correo, si es diferente a la de más arriba

City/Town / Ciudad/Localidad

State / Estado

Zip Code / Código postal

Date of Birth/ Fecha de nacimiento

Telephone Number (optional) / Número de teléfono (optativo)

ID Number

(See Item 6 in the instructions for your state)

Número de identifcación

(Vea el número 6 en las Instrucciones de su estado)

___________________________

Month / Mes Day / Día Year / Año

Choice of Party

Race or Ethnic Group

(see item 7 in the instructions for your State) /

(see item 8 in the instructions for your State) /

Selección de partido político

Raza o grupo étnico

(Vea el número 7 en las instrucciones

(Vea el número 8 en las instrucciones de

_________________________________________________________________

de su estado)

su estado)

I have reviewed my state’ s instructions and I swear/afrm that: / Leí las instrucciones de mi estado y juro/afrmo que:

I am a United States citizen. / Soy ciudadano de Estados Unidos.

■

I meet the eligibility requirements of my state and subscribe to any oath required. / Cumplo con los requisitos de mi estado y

■

presto cualquier juramento requerido.

T he information I have provided is true to the best of my knowledge under penalty of perjury. If I have provided

■

false information, I may be fned, imprisoned, or (if not a U.S. citizen) deported from or refused entry to the

Please sign full name (or put mark) / Firme su nombre completo (o ponga su marca)

United States. / La información que proporcioné es verdadera según mis mejores conocimientos, bajo pena de perjurio.

Si proporcioné información falsa, se me puede multar, encarcelar o (si no soy ciudadano de EE UU), deportar de o denegar

Date / Fecha:

entrada a Estados Unidos.

Month / Mes

Day / Día

Year / Año

If you are registering to vote for the frst time: please refer to the application instructions for information on submitting copies of valid identifcation documents with this form.

Si se está inscribiendo para votar por primera vez: consulte las instrucciones de la solicitud para información sobre presentar copias documentos de identifcación válidos

con este formulario.

Please fll out the sections below if they apply to you.

Llene las secciones a continuación que correspondan a su situación.

If this application is for a change of name, what was your name before you changed it? / Si esta solicitud es para un cambio de nombre, ¿cómo se llamaba antes de cambiar de nombre?

Mr. / Sr.

Last Name / Apellido

First Name / Primer nombre

Middle Name(s) / Segundo nombre

(Circle one) / (Marque uno

Mrs. / Sra.

con un círculo)

Miss / Sta.

Ms. / Sra.

Jr.

Sr.

III

If you were registered before but this is the frst time you are registering from the address in Box 2, what was your address where you were registered before?

Si estuvo inscrito antes, pero esta es la primera vez que se está inscribiendo con la dirección en la Casilla 2, ¿cuál era la dirección con que estaba inscrito antes?

Street (or route and box number) / Calle (o número de ruta y casilla)

Apt. or Lot # / Nº. de depto. o lote

City/Town/County / Ciudad/Localidad/Condado

State / Estado

Zip Code / Código postal

If you live in a rural area but do not have a street number, or if you have no address, please show on the map where you live.

Si vive en una zona rural, pero no tiene un número de calle, o si no tiene dirección, muestre en el mapa dónde vive.



W rite in the names of the crossroads (or streets) nearest to where you live. / Escriba el nombre de las calles que cruzan más cerca de donde vive.

NORTH / NORTE

■

Draw an X to show where you live. / Ponga una X para mostrar el lugar en que vive.

■

U se a dot to show any schools, churches, stores, or other landmarks near where you live, and write the name of the landmark. / Ponga un punto para mostrar las escuelas, iglesias,

■

tiendas u otros puntos de referencia y escriba el nombre del punto de referencia.

Example / Ejemplo

● Grocery Store / Tienda de abarrotes

Woodchuck Road

Public School / Escuela pública ●

If the applicant is unable to sign, who helped the applicant fll out this application? Give name, address and phone number (phone number optional).

Si el solicitante no puede frmar, ¿quién ayudó al solicitante a llenar esta solicitud? Dé el nombre, la dirección y el número de teléfono. (El número de teléfono es optativo).

Mail this application to the address provided for your State.

Envíe esta solicitud a la dirección provista por su estado.