Dental Registration And History Form
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7S u b s c i b e r N a me _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
B i r t h d a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S S # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P h o n e N u mb e r _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
R e l a t i o n s h i p t o P a t i e n t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I n s u r a n c e C o . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A d d r e s s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
G r o u p # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
G r o u p # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I s p a t i e n t c o v e r e d b y a d d i t i o n a l i n s u r a n c e ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S u b s c r i b e r ’ s N a me _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
B i r t h d a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ S S # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
R e l a t i o n s h i p t o P a t i e n t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I n s u r a n c e C o . _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A d d r e s s _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
G r o u p # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
G r o u p # _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
A r e y o u i n t e r e s t e d i n :
w h i t e r t e e t h _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
s t r a i g h t e r t e e t h _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
o t h e r c h a n g e s t o y o u r s mi l e ( s p e c i f y ) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
H o me ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Wo r k ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C e l l ( ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
E ma i l _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ B e s t t i me a n d p l a c e t o r e a c h y o u _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
I N C A S E O F E ME R G E N C Y , C O N T A C T ( S p e c i f y s o me o n e w h o d o e s n o t l i v e i n y o u r h o u s e h o l d )
N a me _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ R e l a t i o n s h i p _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
H o me P h o n e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Wo r k P h o n e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Mo u t h p a i n , b r u s h i n g
Y e s N o
R e a s o n f o r t o d a y s v i s i t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C i g a r e t t e , p i p e , o r c i g a r s mo k i n g Y e s N o
O r t h o d o n t i c t r e a t me n t
Y e s N o
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
C l i c k i n g o r p o p p i n g j a w
Y e s N o
P a i n a r o u n d e a r
Y e s N o
D r y mo u t h
Y e s N o
F o r me r D e n t i s t _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P e r i o d o n t a l t r e a t me n t
Y e s N o
F i n g e r n a i l b i i t i n g
Y e s N o
C i t y / S t a t e _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
S e n s i t i v i t y t o c o l d
Y e s N o
F o o d c o l l e c t i o n b e t w e e n t e e t h
Y e s N o
D a t e o f l a s t D e n t a l V i s i t _ _ _ _ _ _ _ _ _
S e n s i t i v i t y t o h e a t
Y e s N o
F o r e i g n o b j e c t s
Y e s N o
D a t e o f l a s t D e n t a l X - r a y s _ _ _ _ _ _ _ _
S e n s i t i v i t y t o s w e e t s
S e n s i t i v i t y t o s w e e t s
Y e s N o
Y e s N o
G r i n d i n g t e e t h
G r i n d i n g t e e t h
Y e s N o
Y e s N o
P l e a s e c i r l c e y e s o r n o t o i n d i c a t e
P l e a s e c i r l c e y e s o r n o t o i n d i c a t e
S e n s i t i v i t y w h e n b i t i n g Y e s N o
G u ms s w o l l e n o r t e n d e r
Y e s N o
i f y o u h a d a n y o f t h e f o l l o w i n g :
S o r e s o r g r o w t h s i n y o u r mo u t h
J a w p a i n o r t i r e d n e s s
Y e s N o
B a d B r e a t h
Y e s N o
Y e s N o
L i p o r c h e e k b i i t i n g
Y e s N o
B l e e d i n g G u ms
Y e s N o
L o o s e t e e t h
Y e s N o
B l i s t e r s o n l i p s o r mo u t h
Y e s N o
Mo u t h b r e a t h i n g
Y e s N o
B u r n i n g s e n s a t i o n o n t o n g u e Y e s N o
B r o k e n t e e t h o r f i l l i n g s
Y e s N o
C h e w o n o n e s i d e o f mo u t h
C h e w o n o n e s i d e o f mo u t h
Y e s N o
Y e s N o
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