Dental Registration And History Form (Page 2 of 7) in pdf

P h y s i c i a n ’ s N a m e : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ D a t e o f l a s t v i s i t : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

H a v e y o u e v e r t a k e n a n y o f t h e g r o u p o f d r u g s c o l l e c t i v e l y r e f e r r e d t o a s ” f e n - p h e n ? ”

T h e s e i n c l u d e c o m b i n a t i o n s o f l o n i m i n , A d i p e x , F a s t i n ( b r a n d n a m e s o f p h e n t e r m i n e ) ,

P o n d i m i n ( f e n f l u r a m i n e ) a n d R e d u x ( d e x f e n f l u r a m i n e ) . Y e s N o

C i r c l e “ y e s ” o r “ n o ” t o i n d i c a t e i f y o u h a v e h a d a n y o f t h e f o l l o w i n g :

N o

Y e s

A I D S / H I V

Y e s

E p i l e p s y

R e s p i r a t o r y D i s e a s e

N o

Y e s

A n e m i a

Y e s

F a i n t i n g o r d i z z i n e s s

R h e u m a t i c F e v e r

N o

Y e s

A r t h r i t i s , R h e u m a t i s m

Y e s

G l a u c o m a

N o

S c a r l e t F e v e r

N o

Y e s

A r t i f i c i a l H e a r t V a l v e s

Y e s

N o

H e a d a c h e s

N o

S h o r t n e s s o f B r e a t h

N o

A r t i f i c i a l J o i n t s

Y e s

N o

H e a r t Mu r m u r

Y e s

S i n u s T r o u b l e

N o

Y e s

A s t h m a

Y e s

H e a r t P r o b l e m s

S k i n R a s h

N o

Y e s

B a c k P r o b l e m s

Y e s

H e p a t i t i s T y p e _ _

S p e c i a l D i e t

N o

Y e s

B l e e d i n g a b n o r m a l l y , w i t h

H e r p e s

S t r o k e

N o

Y e s

e x t r a c t i o n s o r s u r g e r y

Y e s

H i g h B l o o d P r e s s u r e

N o

S w o l l e n F e e t o r A n k l e s

N o

B l o o d D i s e a s e

Y e s

N o

J a u n d i c e

Y e s

N o

S w o l l e n N e c k G l a n d s

N o

Y e s

N o

J a w P a i n

Y e s

C a n c e r

T h y r o i d P r o b l e m s

N o

Y e s

C h e m i c a l D e p e n d e n c y

Y e s

K i d n e y D i s e a s e

T o n s i l l i t i s

N o

Y e s

C h e m o t h e r a p y

Y e s

L i v e r D i s e a s e

T u b e r c u l o s i s

N o

Y e s

C i r c u l a t o r y P r o b l e m s

Y e s

L o w B l o o d P r e s s u r e

N o

T u m o r / g r o w t h o n h e a d / n e c k

N o

Y e s

C o n g e n i t a l H e a r t P r o b l e m s

Y e s

N o

Mi t r a l V a l v e P r o l a p s e

N o

U l c e r

N o

C o r t i s o n e T r e a m e n t s

Y e s

N o

N e r v o u s P r o b l e m s

Y e s

N o

V e n e r e a l D i s e a s e

N o

Y e s

C o u g h , p e r s i s t e n t o r b l o o d y

Y e s

O s t e o p o r o s i s

We i g h t L o s s , u n e x p l a i n e d

N o

Y e s

D i a b e t e s

Y e s

P a c e m a k e r

T r o u b l e S l e e p i n g

N o

Y e s

E m p h y s e m a

Y e s

P s y c h i a t r i c C a r e

S n o r i n g

N o

Y e s

D o y o u w e a r c o n t a c t l e n s e s ?

Y e s

R a d i a t i o n T r e a m e n t

N o

S l e e p A p n e a

)

c i r c l e

L i s t a n y m e d i c a t i o n s y o u a r e c u r r e n t l y t a k i n g a n d t h e

A s p i r i n

L o c a l A n e s t h e t i c

B a r b i t u r a t e s ( S l e e p i n g P i l l s )

P e n i c i l l i n

c o r r e l a t i n g d i a g n o s e s : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

C o d e i n e

S u l f a

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

I o d i n e

O t h e r _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

P h a r m a c y n a m e : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

P h o n e ( _ _ _ _ ) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

L a t e x

B y s i g n i n g b e l o w I a c k n o w l e d g e t h a t t h e a b o v e i n f o r m a t i o n i s a c c u r a t e .

O f f i c e u s e o n l y

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