Electronic Diversity Visa Entry Form (Page 3 of 3) in pdf

Electronic Diversity Visa Entry Form Page 3

‫طلب المشاركة في قرعة الهجرة إلى أمريكا‬

( ‫) ة‬

‫معلومات الزوج‬

–

‫المرحلة الثانية‬

Part Two - Spouse Information

‫االسم العائلي‬

‫االسم الشخصي‬

1. Name

Last/Family Name

First Name

__________________

_________________

2. Birth Date ‫تاريخ االزدياد‬

____/____/_______

3. City/Town of Birth ‫مكان االزدياد‬

_____________________

4. Country of Birth ‫بلد االزدياد‬

_____________________

5. Primary Photograph ‫الصورة الخاصة‬

[ ]

‫معلومات األوالد‬

–

‫الثالثة‬

‫المرحلة‬

Part Three - Children Information

‫االسم العائلي‬

‫االسم الشخصي‬

‫تاريخ االزدياد‬

‫مكان االزدياد‬

‫بلد االزدياد‬

‫الصورة الخاصة‬

Last/Family Name

First Name

Birth Date

City/Town of Birth

Country of Birth

Photograph

1. ______________

__________

___/___/____ _______________

_____________

[ ]

2. ______________

__________

___/___/____ _______________

_____________

[ ]

3. ______________

__________

___/___/____ _______________

_____________

[ ]

4. ______________

__________

___/___/____ _______________

_____________

[ ]

5. ______________

__________

___/___/____ _______________

_____________

[ ]

6. ______________

__________

___/___/____ _______________

_____________

[ ]

7. ______________

__________

___/___/____ _______________

_____________

[ ]

‫* يجب ملء هذا الطلب باألحرف الالتنية بدقة و أمانة و تقديمه للسيد ابراهيم ب ِزا ر ِ رقم 62 سوق إفران أ.ص. و ذلك في الموعد المحدد‬

Electronic Diversity Visa Entry Form Page 3

Related Articles

Related forms

Related Categories