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Querella de Discrimen-Charge of Discrimination

FEPA

____________________________Núm. de Querella/

EEOC

_____________________________CHARGE NUMBER

Este formulario cumple con las reglamentaciones cubiertas por la ley

de privacidad de 1974. This form is effected by the Privacy Act of 1974.

Unidad Antidiscrimen / Antidiscrimination Unit

Estado o Agencia local, si alguna, y la EEOC / State or Local Agency, if any and EEOC.

Nombre (Indique Sr., Sra., Srta.)

Núm. de Teléfono

Home Telephone No. (Include

Area Code)

Name (Indicate Mr., Ms., Mrs.

Dirección Postal

Fecha de Nac

Date of Birth

Street Address

Nombre del Patrono Organización Laboral, Agencia de Empleo, Comité de Adiestramiento, Agencia de Gobierno Federal o Local que discriminó

contra usted

Named of the employer, Labor Organization, Apprentice Committee, State or Local Government Agency who Discriminated Against me. (If more than one, list below)

Nombre Patrono

Núm. de Empleados/

Teléfono/

No. of

Telephone No. (Include

Employees Members

Area Code)

Name

Dirección Postal

Street Address

Nombre

Name

Dirección Postal

Street Address

CAUSAL DE DISCRIMEN

FECHA EN QUE EL DISCRIMEN TUVO LUGAR/

Date

Cause of Discrimination based on

Discrimination took place

Acto continuo/

RAZA/ COLOR

SEXO/SEX

RELIGION/RELIGION

Continuing Action

Primer Acto/Earliest:_________________

EDAD/AGE

ORIGEN NACIONAL/NATIONAL ORIGIN

IMPEDIMENTO/DISABILITY

OTRA/OTHER_____________________

Ultimo Acto/Latest:___________________

Relato de los hechos/

The particulars are (Si necesita espacio adicional añada otra hoja de papel/

If additional space is needed attach extra sheet(s).

INTERESO RADICAR ESTA QUERELLA EN LA EEOC Y LA AGENCIA LOCAL O ESTATAL, SI ALGUNA /

I want these charge filed with both the EEOC and the State or Local

ME COMPROMETO A NOTIFICAR A LAS AGENCIAS CUALQUIER CAMBIO DE DIRECCIÓN O DE TELEFONO Y COOPERAR CON ELLOS EN EL

Agency, if any.

TRAMITE DE MI QUERELLA DE ACUERDO A SUS PROCEDIMIENTOS./

I will advise the agencies if I change my address or telephone number and cooperate fully with them in the

processing of my charge in accordance with their procedures.

JURO Y AFIRMO QUE HE LEIDO LOS CARGOS ARRIBA DESCRITOS Y QUE SON

JURADO Y SUSCRITO ANTE MI EN ESTE LUGAR Y FECHA/

Subscribed an Sworn to before me in

this date and place.

VERIDICOS SEGÚN MI MEJOR CONOCIMIENTO, ENTENDER Y CREENCIA

I SWEAR

OR AFIRM THAT I HAVE READ THE ABOVE CHARGE AND THAT IT IS TRUE TO THE BEST OF MY KNOWLEDGE,

INFORMATION AND BELIEF.

INVESTIGADOR/A DE QUERELLAS DE DISCRIMEN

DECLARO BAJO APERCIBIMIENTO DE PERJURIO QUE LO ANTERIOR ES CIERTO

Y CORRECTO

I declare under penalty of perjury that the foregoing is true and correct.

FECHA/DATE

FIRMA/SIGNATURE

NOTARIO/NOTARY(Si es necesario/ If necessary)

AFFIDÁVIT NUM.

FECHA/DATE

FIRMA/SIGNATURE

QUERELLANTE / CHARGING PARTY

FIRMA/SIGNATURE

SELLO/SEAL

UAD/EEOC form 5 (Rev. 4/01 bilingual)

Eeoc Form 5 - Querella De Discrimen-Charge Of Discrimination

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