Form La-15-11-06 - Aetna Better Health Form Page 2
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2 M ust consult with Primary Care Physician prior to ordering a dual-purpose item.
Debe consultar con su médico de cabecera antes de ordenar un producto de doble propósito.
O ver-the-Counter Drug Catalog Program $50 (per household) Monthly Benefit
P rograma de Catálogo de Medicamentos sin Receta
GENERIC (HMO-pos-snp)
Beneficio de $50 (per household) Mensual
GENERIC (HMO-pos-snp)
GENERIC is pleased to provide its members with the Over-the-Counter (OTC) Drug
Catalog. This is a convenient way to get OTC drugs and supplies by mail through
GENERIC se complace en proveer a sus miembros el Catálogo de Medicamentos
your GENERIC OTC benefit.
Sin Receta. Esta es una forma conveniente de recibir por correo sus
medicamentos y suministros sin receta medica a través de su beneficio de
HOW TO ORDER BY MAIL:
GENERIC
1. Clearly write your name, address, telephone number and member ID in the space
at the top of the form. Your shipping address must be the same as the address in
COMO ORDENAR POR CORREO:
your member record. We cannot fill your order if your address is not the same.
1. Escriba claramente su nombre, dirección, numero de teléfono y numero de
socio en el espacio indicado. Su dirección de envio debe coincidir con la
2. Check (√) items you want on the order form that add up to $50 (per household) or
dirección que tenemos en su archivo de afiliación. No se completarán las
less. Your benefit limit is $50 (per household) every month. If you order more than
solicitudes en los casos en que no coincidan las direcciónes.
$50 (per household), you will receive the first $50 of items on your order.
2. Seleccione artículos que sumen hasta $50 (per household) o menos. Su
3. Fold and seal the form with tape.
beneficio tiene un limite de $50 (per household) cada mes. Si excede este
limite, recibirá automáticamente sólo los primeros artículos que sumen un
4. Place a first class postage stamp on the address side (outside) of
total de $50 (per household).
the form and mail.
3. Doble y selle el formulario con cinta adhesiva.
ORDER BY PHONE:
To place your order by phone, call 1-888-628-2770 from 8 a.m. to 4 p.m.
4. Coloque una estampilla de Primera Clase en la parte de afuera de este
Monday through Friday.
formulario.
ORDER BY FAX:
POR TELEFONO:
Fax the completed order form to 1-866-682-6733 any time.
Para colocar su orden llame al 1-888-628-2770 de 8 a.m. a 4 p.m., Lunes a Viernes.
ORDER ONLINE:
POR FAX:
Envie su forma por fax al 1-866-682-6733 a cualquier hora.
por internet:
PLACE
N ame: _______________________________________________
STAMP
Address: _____________________________________________
HERE
City: _____________________ State: __________ Zip: ________
OTC Health Solutions
9400 NW 104 Street
Medley, FL 33178
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