Client Information Sheet Page 2

                                                                                                                                                        H EALTH   C ARE                                                                                                                                                              

 

Did   y ou   a nd   a ll   m embers   o f   y our   h ousehold   h ave   A ctive   H ealth   I nsurance   f or   t he   e ntire   t ax   y ear?   _ ___Yes   _ ___No                                    

-­‐-­‐-­‐   I f   “ NO”   d id   y ou   h ave   c overage   f or   a ny   p ortion   o f   t he   t ax   y ear?   _ ___Yes   _ ___No  

If   y ou   p urchased   c overage   t hrough   t he   M arketplace,   y ou   w ill   r eceive   a   t ax   d ocument   i n   t he   m ail-­‐Form   1 095-­‐A.   W e   n eed   t hat  

form   t o   c omplete   y our   t axes.    

If   y ou   a pplied   a nd   r eceived   a n   e xemption   f rom   t he   M arket   P lace   t hen   p lease   l ist   y our   c ertification   #   h ere.   _ ______________  

Please   c heck   h ere               i f   y ou   a nd   t he   m embers   o f   y our   h ousehold   d id   n ot   h ave   H ealth   C are   a nd   d id   n ot   a pply   f or   a n  

 

exemption.    

 

)

  ( IF   T HIS   S ECTION   I S   N OT   F ILLED   O UT,   W E   C ANNOT   A SSUME   D EDUCTIONS

 

CHARITABLE   C ONTRIBUTIONS    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CASH

NON-­‐ C ASH

           

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Organization  

 

 

 

 

  A mount  

Organization  

 

 

 

 

Amount  

Church______________________________           _ __________  

Goodwill____________________________           _ __________  

United   W ay       _ ________________________           _ __________  

Purple   H eart_________________________         _ __________  

____________________________________           _ __________  

The   C ancer   F ederation_________________         _ __________  

____________________________________           _ __________  

The   S alvation   A rmy____________________         _ __________  

____________________________________           _ __________  

                                                                                                        _ ___________         _ __________  

____________________________________           _ __________  

                                                                                            _ ______________         _ __________  

____________________________________           _ __________                                                                                                                                                         _ ____         _ _________  

The   I RS   i s   i ncreasing   t he   n umber   o f   e xaminations   e ach   y ear.   I f   y ou   a re   r andomly   s elected   f or   a n   a udit   t hen   a dditional   r ecords  

____________________________________           _ __________               _ ___________________________________         _ __________                        

are   r equired   t o   s ubstantiate   y our   c laimed   d eductions.   I .e.   r eceipts,   c heck   i mages,   l etters   f rom   d onee   o rigination.  

____________________________________           _ _________________________________________________         _ __________    

___________________________________________           _ __________            

UNREIMBURSED   W ORK   R ELATED   E XPENSES  

Unsure   i f   y ou   h ave   o r   a re   e ntitled   t o   d educt   w ork   r elated   e xpenses?   W e   c an   h elp!   I n   t he   r eception   a rea,   y ou   w ill  

find   c ustomized   w orksheets   s pecific   t o   v arious   o ccupations.   I f   t here   i s   n ot   a   c ustomized   w orksheet   t hat   i s   t ailored  

to   y our   p rofession   t hen   p lease   t ake   a   s tandard   w orksheet   a nd   f ill   i n   t he   a ppropriate   f ields.   I f   y our   e xpenses   a re  

not   d ocumented,   t hen   w e   c annot   a pply   t hem   o n   y our   t ax   r eturn.    

DIRECT   D EPOSIT/   D EFERRED   P AYMENT   I NFORMATION

 

If   y ou   a nticipate   a   r efund   t his   y ear   a nd   w ould   l ike   t he   r efund   d eposited   i nto   a   b ank   a ccount,   p lease   p rovide:  

Name   o f   I nstitution:     _ _____________________________  

Routing   # :     _ _____________________________    

 

_____   C hecking           O R         _ ____   S avings  

Account   # :     _ _____________________________  

 

 

 

Please   i ndicate   i f   y ou   w ould   l ike   y our   t ax   p reparation   f ees   w ithheld   f rom   y our   r efund.   ( There   i s   a   $ 50   c harge   f or   d oing   t his-­‐  

we   w ill   n eed   y our   b anking   i nfo   a nd   I D)           _ ___YES   ( Withhold   f rom   r efund)               _ ___NO   ( Payment   r equired   a t   t ime   o f   p ick-­‐up)  

ADDITIONAL   C OMMENTS

:     P lease   i nclude   a ny   o ther   i nformation   r elevant   t o   t he   p reparation   o f   y our   t ax   r eturns.      

 

 

ATM   –   T he   B ottom   L ine   w ill   p repare   y our   F ederal   &   S tate   I ndividual   i ncome   t ax   r eturns   f rom   i nformation   p rovided  

by   y ou.     W e   w ill   p rovide   y ou   w ith   a ny   n ecessary   g uidance   d uring   t he   p rocess.  

I   c ertify   t hat   t he   i nformation   a nd   s tatements   p rovided   o n   t his   f orm   a re   t rue   a nd   c orrect   t o   t he   b est   o f   m y  

knowledge,   a nd   t hat   I   u nderstand   t he   r ecord   k eeping   r equirements.  

 

 

 

 

 

 

 

 

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Signature  

 

 

 

 

Date