Individual Provider Mileage Reimbursement Form

ADVERTISEMENT

WA N
F
EW
REEDOM
M
R
F
ILEAGE
EIMBURSEMENT
ORM
I
P
M
R
F
 
NDIVIDUAL 
ROVIDER 
ILEAGE 
EIMBURSEMENT 
ORM
 
MONTH: __  __  __ 
YEAR: 2 0  __  __ 
IP Name:  
 
DAY 
Number of Miles 
IP Address:    
 
 
 
* Check will be mailed to IP address listed above * 
 
I have attached copies of the required documents:  
 
 
Current Driver’s License 
 
 
Current Auto Insurance Information 
 
 
 
The authorization number for these services is:  
 
 
AUL
10 
 
   
11 
 
 
12 
 
IP Signature (required) – sign below 
13 
 
 
14 
 
15 
 
 
  __  __  __ 
 
2 0  __  __ 
      Date:  
16 
 
Month 
Day 
Year 
17 
 
Participant Signature (required) – sign below 
18 
 
 
19 
 
20 
 
 
  __  __  __ 
 
2 0  __  __ 
21 
 
      Date:  
Month 
Day 
Year 
22 
 
     Please read the “Individual Provider Mileage 
     Reimbursement Form Instructions” for more 
23 
 
     information on how to complete this form. 
24 
 
25 
 
26 
 
Also note:  A W‐9 for must be completed the first 
time you use this form.  If you need a W‐9 form or if 
27 
 
you need to update your name or other information 
28 
 
on the W‐9 form after you submit it, please contact 
29 
 
PPL Customer Service at our toll‐free number:   
30 
 
1‐888‐866‐0642 
31 
 
TOTAL MILES 
 
 
FAX OR MAIL THIS FORM TO PPL AT:
Fax: 1-866-484-2142
WA 98032
nd
Mail: ATTN: WA New Freedom, Public Partnerships, LLC, 20415 72
Ave. S. #450, Kent,
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Nov 2013_NF 2.0_v1.1

ADVERTISEMENT

00 votes

Related Articles

Related forms

Related Categories

Parent category: Business
Go