VI. ASSET INFORMATION / DATOS DE BIENES
Describe / Length of Ownership / Make, Model, Year (where applicable)
Estimated Value / Valor
Type of Asset / Tipo de Bienes
Indique cuándo lo compró / Marca, modelo, año (si corresponde)
estimado
Real Estate / Home / Bienes
Price:$
Date Purchased:
Amt. Owed:$
raíces/Casa
Precio:$
Fecha De Compra:
Cantidad que Ud. Debe:$
Stocks / Bonds / CD’s
Acciones/Bonos/Certificados de
déposito
Automobiles / Automóviles
Trucks / Boats / Motorcycles /
Camiones/Barcos/Motocicletas
Other Valuable Property /
Otra propiedad de valor
Cash on Hand / Efectivo de reserva
Money Owed to Applicant / Dinero
debido a el/ la solicitante
Other / Otros activos
Checking Acct. (Bank / Acct. #)
Cuenta de Cheques Bancaria
(Banco/No. de cuenta)
Savings/MM Acct. (Bank / Acct. #)
Cuenta de ahorros/Cuenta de alto
rendimiento (Banco/No. de cuenta)
D. TOTAL ASSETS
$
TOTAL DE ACTIVOS
VII. MONTHLY LIABILITIES/OTHER EXPENSES
VIII. GRAND TOTALS / SUMA TOTAL
OBLIGACIONES MENSUALES/ OTROS GASTOS
Type of Liability / Tipo de obligaciones/gasto
Amount / Suma
Rent / Mortgage / Alquiler/Hipoteca
C. ADJ. TOTAL INCOME
Food / Comida
TOTAL DE INGRESOS AJUSTADO
Electric / Electricidad
D. TOTAL ASSETS
Gas / Gas
TOTAL DE BIENES.
Fuel / Gasolina
E. LIABILITIES & OTHER
TOTAL DE OBLIGACCIONES
Telephone / Teléfono
MENSUALES Y OTROS GASTOS
Cable / Cable
$25.00 APPLICATION FEE NOTICE
Water / Sewer / Trash / Agua, fosa alcantarilla y
basura
AVISO DE LA CUOTA DE SOLICITUD ($25.00)
By submitting this Financial Disclosure Form/Affidavit of Indigency Form, you will be
Credit Cards / Tarjetas de crédito
assessed a non-refundable $25.00 application fee unless waived or reduced by the
court. If assessed, the fee is to be paid to the clerk of courts within seven (7) days of
Loans / Préstamos
submitting this form to the court, the public defender, your appointed counsel or any
other party who will make a determination regarding your indigency.
Taxes Owed / Impuestos que usted deba
Cuando entregue este formulario de Divulgación financiera/Declaración jurada de
Other / Otros Gastos
indigencia, Ud. tendrá que pagar una cuota de solicitud de $25.00 no
reembolsable a menos que sea perdonado o rebajado por el Juez. Si se cobra la
E.
LIABILITIES & OTHER EXPENSE /
cuota, se pagará al Secretario General del juzgado (Clerk of Courts) dentro de 7
días después de entregarles este formulario al juzgado, el defensor público, su
TOTAL DE PASIVOS MENSUALES Y
abogado nombrado o cualquier otra persona o oficina que hará una
OTROS GASTOS
determinación de su indigencia.
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