Fillable Direct Deposit Enrolment Form (Page 2 of 3) in pdf

PART C - Banking Information (Canadian financial institutions only)

PARTIE C - Renseignements bancaires (institutions financières canadiennes seulement)

IMPORTANT: Complete Part C or attach a blank cheque with "VOID" written on it.

IMPORTANT : Veuillez remplir la partie C ou joindre un spécimen de chèque portant la mention « NUL ».

Branch No.

Nº de la succursale

Institution No.

Nº de l'institution

Account No.

Nº de compte

Name(s) of Account Holder(s)

Financial Institution Stamp

Nom(s), titulaire(s) du compte

(required if no void cheque attached)

Cachet de l'institution financière

(requis si un chèque annulé

n'est pas joint)

PART D - Consent

PARTIE D - Consentement

Provision of the personal information, including your Social Insurance

La transmission des renseignements personnels, y compris votre

Number (SIN), is pursuant to Department of Public Works and

numéro d'assurance sociale (NAS), est conforme aux articles 5 et 11 de

Government Services Act, s. 5, s.11 and the Financial Administration

la Loi sur le ministère des Travaux publics et des Services

Act, ss. 35(2). The Receiver General will use and disclose information to

gouvernementaux et au paragraphe 35(2) de la Loi sur la gestion des

the federal institutions identified in Part B and to your financial institution

finances publiques. Le receveur général utilisera et divulguera

in order to issue direct deposit payments, but will not disclose your SIN

l'information aux institutions fédérales figurant dans la partie B et à votre

to your financial institution. Your personal information will be protected,

institution financière, en vue d'effectuer des paiements au moyen du

used and disclosed in accordance with the Privacy Act, and as

dépôt direct, mais ne divulguera pas votre NAS à votre institution

described in Personal Information Bank PWGSC PSU 712, Receiver

financière. Vos renseignements personnels seront protégés, utilisés et

General Payments. Under the Act, you have the right to access and

divulgués conformément à la Loi sur la protection des renseignements

correct your personal information, if erroneous or incomplete.

personnels, et tel que décrit dans le fichier de renseignements

personnels TPSGC POU 712 - Paiements du receveur général. En

vertu de la Loi, vous avez le droit d'accéder à vos renseignements

personnels et de les corriger, s'ils sont erronés ou incomplets.

I, the undersigned, have read the Privacy Notice and consent to the

Je, soussigné(e), déclare avoir lu l'avis sur la protection des

collection, use and disclosure of my personal information as described

renseignements personnels et consens à la cueillette, à l'utilisation et à

therein.

la divulgation de mes renseignements personnels conformément au

présent avis.

Date (YYYYMMDD - AAAAMMJJ)

Signature of Applicant

Signature du demandeur

Mail the completed form to:

Postez votre formulaire rempli à :

RECEIVER GENERAL FOR CANADA

RECEVEUR GÉNÉRAL DU CANADA

PO BOX 5000

CP 5000

MATANE QC G4W 4R6

Need help with this form?

Besoin d'aide avec ce formulaire?

Call 1-800-593-1666 (toll-free) Monday, Tuesday, Wednesday

Composez le 1-800-593-1666 (sans frais) lundi, mardi, mercredi et

and Saturday from 7 a.m. to 7 p.m. or Thursday and Friday from

samedi entre 7 h et 19 h ou jeudi et vendredi entre 7 h et 22 h,

7 a.m. to 10 p.m., Eastern Standard Time (TDD/TTY:

heure normale de l'Est (ATS/téléimprimeur : 1-844-524-5286),

1-844-524-5286), visit or consult with

visitez ou consultez votre institution

your financial institution.

financière.

PWGSC-TPSGC 8001-552 (2016-09)

80015522

Direct Deposit Enrolment Form Page 2

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