Pshcp Employee Application Public Service Health Care Plan
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2Public Service Health Care Plan - Régime de soins de santé de la fonction publique
Initial Application
Amendment
Reinstatement
Employee Application / Demande de l’employé(e)
❏
❏
❏
Demande initiale
Modifi cation
Rétablissement
To be completed by applicant (See Reverse) / À remplir par le(la) requérant(e) (Voir le verso)
3.
PRI – CIDP
1.
Surname / Nom de famille
2.
Given Name / Prénom
o
4.
Pension No. / N
de pension
5.
Date of Birth / Date de naissance
6.
If RCMP, indicate / Si la GRC, indiquez :
Regimental No. / No de matricule _______________
Division __________________________________
D / J
M
Y / A
7.
*Persons to be covered / Personnes à couvrir
❏ Applicant Only / Requérant(e) seulement
❏ With Dependants / Avec personnes à charge
❏ Level I / Niveau I
❏ Level II / Niveau II
❏ Level III / Niveau III
8.
*Hospital Benefi t Coverage / Garantie hospitalisation
Monthly Contribution / Cotisation mensuelle $ _________________________________
9.
Were you previously covered under this Plan (formerly the Group Surgical – Medical Insurance Plan)?
Avez-vous déjà été couvert par ce régime (antérieurement le Régime d’assurance collective chirurgicale-médicale) ?
❏ No / Non
❏ Yes / Oui
Identifi cation No. / No d’identité __________________________________
❏ member / membre
❏ spouse - dependant / conjoint(e) - personne à charge
If yes, indicate / Si oui, indiquez :
❏ RCMP - Canadian Forces / GRC - Forces canadiennes
❏ No / Non
❏ Yes / Oui
10. Coverage for outside Canada / Garantie pour l’extérieur du Canada ?
Date entered - departed Canada / Date d’entrée au Canada - de départ du Canada
D / J
M
Y / A
11. *Date Dependant Status Changed (Please give reason)
Date du changement de situation des personnes à charge (Veuillez inscrire le motif)
Reason / Motif _____________________________________________________________________________
D / J
M
Y / A
12. Application for Coverage
I apply for coverage under the Public Service Health Care Plan and submit the information shown above. I authorize Public Works and
Government Services Canada, or any other pay agency, to deduct monthly from my pay, the amount required for the coverage indicated. This
authorization shall continue in effect until revoked in writing by me.
Demande de garantie
Je désire adhérer au Régime de soins de santé de la fonction publique et vous fais parvenir les renseignements ci-dessus. J’autorise Travaux publics
et Services gouvernementaux Canada, ou tout autre organisme de paie, à retenir de mon traitement les cotisations requises en vue de l’assurance
demandée. Cette autorisation restera en vigueur jusqu’à ce que je la révoque par écrit.
Signature of Applicant / Signature du/de la requérant(e) __________________________________________________ Date _________________
To be completed by personnel / À remplir par le personnel
13. Identifi cation No. 14. Date Deductions - Contributions Commence 15. Last Date of Entry into Public Service
16.
DEPT
PL
N
o
d’identité
Retenues - cotisations à compter de
Date de la dernière entrée à la F.P.
PO
MIN.
LDP
M
Y / A
D / J
M
Y / A
17. Effective Date of Eligibility / Date d’entrée en vigueur de l’admissibilité
D/J
M
Y/A
18. Is the applicant eligible for Level III employer-paid coverage?
❏ No / Non
❏ Yes / Oui
Est-ce que le(la) requérant(e) est admissible à la protection niveau III payée par l’employeur?
19. Date Application Received / Date de réception de la demande
D/J
M
Y/A
20. Certifi cation of Eligibility / Attestation d’admissibilité
The employee named herein is eligible to apply for Public Service Health Care Plan coverage.
L’employé(e) nommé(e) dans les présentes est admissible au Régime de soins de santé de la fonction publique.
Signature of Personnel Offi cer / Signature de l’agent du personnel ________________________________________________________________
(
)
-
Date ___________________________________
Tel / Tél. ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
Department Name / Nom du Ministère
_________________________________________________________________________________________________________________________
Street / Rue
City / Ville
Province
Postal Code / Code postal
Yellow / Jaune (Pension Offi ce / Bureau de pension) • Pink / Rose (Pension Offi ce-2 / Bureau de pension-2) • White / Blanc (Personnel)
TBS-006491 (Rev.06/06)
OVER (VERSO)
487PSC-3-Bil.-8-93
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