Pshcp Employee Application Public Service Health Care Plan Page 2
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2Please read these instructions before completing
Veuillez lire les instructions avant de remplir cette
this application
demande
The information you provide is collected under the authority
Les renseignements fournis dans la présente demande sont
of Treasury Board for the administration of the Public
recueillis avec l’autorisation du Conseil du Trésor aux fi ns
Service Health Care Plan (PSHCP). Completion of this form
d’administration du Régime de soins de santé de la fonction
is optional and all information will be protected under the
publique (RSSFP). Vous n’êtes pas tenu de remplir le présent
provisions of the Privacy Act. The information will be
formulaire et tous les renseignements que vous fournissez seront
placed in Personal Information Bank Number PWGSC PCE
protégés en vertu de la Loi sur la protection des renseignements
703. Access to this material is controlled by the Custodian
personnels. Les renseignements seront placés au fi chier de
of the bank, the Director of Superannuation Directorate.
renseignements numéro TPSGC PCE 703. L’accès à ces
renseignements est contrôlé par le gardien du fi chier, le Directeur
de la Direction des pensions de retraite.
NOTES:
REMARQUES :
o
No. 7 Persons to be covered
N
7 Personnes à protéger
i)
Qualifi ed dependants are the applicant’s spouse and
i)
On entend par personnes à charge admissibles, le conjoint
unmarried children under 21 years of age, including
ainsi que les enfants célibataires de moins de 21 ans, y
an adopted child, foster child or step-child.
compris un enfant adopté, un enfant en foyer nourricier, un
beau-fi ls ou une belle-fi lle.
ii)
Coverage for “children only” is only available where
ii)
La protection «enfants seulement» ne s’applique qu’aux
the children are entitled to a pension allowance
enfants ayant droit à une indemnité de pension payable à
payable to a guardian. Children who receive a
un tuteur. Les enfants qui touchent directement une
pension allowance directly are to apply in the
allocation de pension doivent demander à participer au
“applicant only” category.
régime en remplissant la section «requérant seulement».
iii) A child age 21 or over is an eligible dependant only if
iii) Un enfant de 21 ans ou plus est considéré comme
the child is unmarried and:
personne à charge admissible seulement s’il est célibataire
et :
•
in full-time attendance at school or university and
•
qu’il étudie à temps plein à l’école ou à l’université et a
less than 25 years of age, or
moins de 25 ans, ou
•
dependent upon the employee because of a physical
•
qu’il est à la charge du participant en raison d’une
or mental impairment which existed prior to the
incapacité physique ou mentale qui existait avant qu’il
dependant attaining age 21, or which commenced
n’atteigne l’âge de 21 ans ou qui a commencé pendant
while the dependant was covered under the Health
qu’il était assuré en vertu du Régime de soins de santé à
Care Plan as a student over age 21.
titre d’étudiant de plus de 21 ans.
o
No. 8 Hospital Benefi t Coverage
N
8 Garantie-hospitalisation
Pensioners can obtain a schedule of the monthly
Les pensionnés peuvent obtenir un barème des cotisations
contribution rates from Superannuation Directorate.
mensuelles auprès de la Direction des pensions de retraite.
No. 11 Date dependant status changed
N
o
11 Date du changement de situation des personnes
à charge
To be completed only by participants who wish to amend
Doit être rempli uniquement par les participants qui désirent
their coverage from single to family, or vice versa. The
passer de la garantie pour personne seule à la garantie familiale,
date to be indicated is the date the change in status took
ou vice versa. La date à inscrire est celle du changement de
place (e.g. date of marriage, date of birth of a child, date
situation (p. ex. la date du mariage, la date de naissance d’un
of death of a dependant, etc.).
enfant, la date du décès d’une personne à charge, etc.).
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