Application Form For The Grant / Renewal Of Pio Card Formulaire Pour L'Obtention / Renouvellement De La Carte Pio (Page 3 of 3) in pdf

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16. Details of previous PIO Card (wherever applicable) / Détails des précédents Carte PIO (cas échéant) :

(a) Date of issue / Date de délivrance : …………………………………………………

(b) Date of expiry / Date d’expiration: …………………………………………………...

17.

Name & complete addresses of two persons known to the applicant living in India

Noms et adresses

complètes de deux personnes connaissant le demandeur vivent en Inde :

:_____________________________________________________________________

Name

Noms et prénoms

: _______________________________________________________________________________

Address

Adresse

______________________________________________________________Telephone No: ______________________

:______________________________________________________________________

Name

Noms et prénoms

: _______________________________________________________________________________

Address

Adresse

______________________________________________________________Telephone No: ______________________

18. Details and mode of payment of fee / Détails et mode de paiement des frais: ………………………………

DECLARATION

I hereby declare that the above statements are true to the best of my knowledge and belief. **

Je déclare par la présente que les déclarations ci-dessus sont vraies à ma connaissance. **

Tel No:___________________

__________________________________

Date:_____________________

Signature of the applicant

Two specimen signatures of the applicant / Deux spécimens de signature du demandeur

/ Ou

OR thumb impression in case of a child

Impression de pouce dans le cas d'un enfant:

I N S T R U C T I O N S

1. Please enclose all relevant documents substantiating your claim as a person of Indian origin. (Please

also see Cols. 13 and 14).

1. Veuillez joindre tous documents justifiant vos déclarations en tant que personne d'origine indienne. (Veuillez

également consulter les Cols.13 et 14).

2. Attach 2 recent passport size photographs, (35 × 35 mm).

2. Joindre 2 photos identités récentes de dimension 35 × 35 mm

**Furnishing of false information will result in summary rejection of the application.

** Toute fausse déclaration entraînera le rejet sommaire de la demande.

Note: Acceptance of application form does not confer any right on the applicant to the PIO Card.

Remarque : L'acceptation de la demande ne confère aucun droit au demandeur de la carte PIO.

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