Declaration Of Loss / Theft / Destruction Of A Passport Or Laissez Passer Form

State of Israel - Ministry of the Interior

‫משרד הפנים‬

–

‫מדינת ישראל‬

Population Administration

‫אוכלוסין‬

‫מינהל‬

‫השחתה של דרכון או תעודת מעבר‬

‫גנבה‬

‫תצהיר על אובדן‬

Declaration of loss / theft / destruction of a passport or laissez passer

‫פרטי המצהיר‬

Declarant’s details

‫מספר הזהות‬

‫שם המשפחה‬

‫השם הפרטי‬

‫שם האב‬

‫טלפון‬

‫מס‬

Identity number

Last name

First name

Father’s name

Telephone number

I hereby declare that on (date) ____________________

_____________

‫אני מצהיר בזה שבתאריך ה‬

Please check the appropriate box:

‫במשבצת המתאימה‬

‫נא לסמן‬

the ¨ passport ¨ laissez passer

‫הושחת‬

‫נגנב‬

‫אבד‬

¨ in my name ¨ in the name of my minor child

‫תעודת מעבר‬

‫ן‬

‫דרכו‬

(child’s details) First name __________ ID number ________

‫על שמי‬

Passport no. ________ issued in (location) ________ on (date) ________

___________

‫. ז‬

‫. מ‬

_____________

‫השם הפרטי‬

‫פרטי הקטין‬

, )

‫על שם ילדי הקטין‬

expiration date ________

____________

‫ביום‬

_______________

‫ניתן במקום‬

________________

‫דרכון‬

‫מס‬

was ¨ lost ¨ stolen ¨ destroyed

________________

‫בתוקף עד‬

location in which it occurred (please be as specific as possible) ____________

__________

_________________________

(

‫ככל האפשר‬

‫פרט‬

)

‫מקום בו אירע הדבר‬

_______________________________________________________________

I have been informed that the passport / laissez passer that will be given to me

‫תעודות המעבר‬

‫כונים‬

‫תעודת המעבר שיינתן לי מבטל את הדר‬

‫הובא לידיעתי כי הדרכון‬

nullifies my previous passport / laissez passer.

‫ות‬

‫הקודמים‬

I hereby undertake to return it to you as soon as it is found.

‫ת בזה להחזירו אליכם מיד לאחר שימצא‬

‫הריני מתחייב‬

I hereby certify that I have been informed that under Section 8 (5) of the

1952

‫לחוק הדרכונים תשי״ב‬

5 (

8 )

‫ת בזה שהובא לידיעתי כי לפי סעיף‬

‫הנני מאשר‬

Passports Law, 5712-1952, the intentional provision of false information for the

‫תעודת מעבר מהווה עבירה על החוק ודינה‬

‫מסירת מידע כוזב ביודעין לשם קבלת דרכון‬

purpose of obtaining a passport / laissez passer constitutes a legal offense

‫מאסר וקנס‬

subject to imprisonment and fines.

Place ____________________ Date ____________________

_______________________

‫תאריך‬

_______________________

‫המקום‬

Signature ______________________

_______________________

‫חתימה‬

DR/3

‫המשרד‬

‫לשימוש‬

/ 3

‫דר‬

For office use only

Regional office in ____________________ Date _____________________

___________________

‫תאריך‬

________________

‫- ב‬

‫הלשכה האזורית‬

Name of the person taking the declaration __________________________

________________

‫שם מקבל ההצהרה‬

A new passport / laissez passer no. ______________ was issued to he above

____________________ '

‫ה מס‬

‫תעודת מעבר חדש‬

‫דרכון‬

‫ל הונפק‬

‫לנ‬

person on _____________________ expiration date ___________________

______________

‫בתוקף‬

_________________

‫ביום‬

Comments _____________________________________________________

_____________________________________________________

‫הערות‬

______________________________________________________________

___________________________________________________________

‫עם קבלת הדרכון יש למלא חלק זה‬

Upon receipt of the passport, this part must be filled out

I hereby declare that I have not found my lost or stolen passport / laissez

‫ה וידוע לי שאם‬

‫או הגנוב‬

/ ‫ה‬

‫תעודת המעבר האבוד‬

‫ה כי לא מצאתי את דרכוני‬

‫הנני מצהיר‬

passer. I am aware that if I find the passport / laissez passer, I will not be able

‫בה‬

‫תעודת המעבר לא אוכל להשתמש בו‬

‫אמצא את הדרכון‬

to use it.

Date ________________Signature of passport recipient_________________

____________________

‫חתימת מקבל הדרכון‬

___________________

‫תאריך‬

Declaration Of Loss / Theft / Destruction Of A Passport Or Laissez Passer Form - Israel

Related Articles

Related forms

Related Categories