Voluntary Field Trip Notice And Medical Authorization Form (Page 2 of 2) in pdf

Palm Springs Unified School District

Aviso de Excursion/Paseo Voluntario

Y Autorización Médica

Estimado Padre/Guardián,

Por favor de llenar y regresar a ________________________________________________.

Mi hijo/hija ___________________________________________________tiene mi permiso

de participar en la siguiente actividad voluntaria.

Destino: _____________________________________________________________________

Fecha y Hora de Partida: _______________ Fecha y Hora de Regreso: ________________

Transporte: Autobús escolar_________________ Auto de Escuela/Empleado __________

En caso de enfermedad o lesión. Por la presente doy el consentimiento a cualquier rayo-x,

examinación, anestésico, diagnóstico médico, quirúrgico o dental o tratamiento y atención

de hospital que sean considerados necesarios en el mejor criterio del médico, cirujano, o

dentista y realizado por o bajo la supervisión de un miembro del personal médico del

hospital o servicio público que rinde servicio médico y dental.

Como lo establece el Código Educacional de California Sección 35330, Yo entiendo que

mantendré al Distrito Unificado de Palm Springs, oficiales, agentes y empleados libres de

cualquier y toda responsabilidad o demandas, las cuales pueden presentarse de o en

conexión con la participación de mi hijo/a en esta actividad.

Entiendo completamente que los participantes deben respetar todas las reglas y

reglamentos controladores de conducta durante el paseo.

Cualquier violación de estas

reglas y reglamentos podrían resultar en que el individuo sea enviado a casa a costa de su

padre/guardián.

Firma del Padre/Guardián: _______________________________ Fecha: ________________

Dirección: _____________________________________________ Teléfono: ______________

Firma del Estudiante: ___________________________________

Fecha de Nacimiento: _________________

Compañía de Seguro Médico: ______________________

Número de Póliza: _______________________________

Dirección: ____________________________________________________________________

(1) Si su hijo(a) tiene algún problema médico, por favor adjunte una descripción del

problema a esta forma.

(2) _________Marque aquí si su hijo(a) requiere medicamentos en este paseo.

(3) Todos los medicamentos deben ser registrados en este formulario y deben tener

previa autorización médica (ya obtenida en la escuela); por favor aliste aquí los

nombres de medicamentos y razón__________________________________.

(4) Todos los medicamentos deben ser guardados y distribuidos por el personal;

exceptos los cuales deben ser guardados en su persona y con previa autorización

médica para uso de emergencia.

Revised 1/9/14

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