Form Yg(5112q) F1 - Notice Of Intent To Apply For Certificate Of Improvements/avis D'Intention De Demande De Cerificat D'Ameliorations

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QuARTz MINING ACT FoRM 8 (SeCTIoN 70)

notice of intent to apply for certificate of improvements

LoI SuR L’eXTRACTIoN Du QuARTz – FoRMuLAIRe 8 (ARTICLe 70)

avis d’intention de demande de certificat d’améliorations

_____________________________________ Claim minier

___________________________________ Mineral Claim

Situé dans le district minier de ______________________

Situated in the _______________________ Mining District

Localisé _______________________________________

Where located _________________________________

_______________________________________________

______________________________________________

_______________________________________________

______________________________________________

Prenez avis que je, _______________________________

Take notice that I, _______________________________

Numéro d’identification du client _____________________

Client I.D. Number _______________________________

ai l’intention, dans les 60 jours à compter des présentes,

intend, sixty days from the date hereof, to apply to the mining

de m’adresser au registraire minier pour avoir un certificat

recorder for a certificate of improvements, for the purpose of

d’améliorations dans le but d’obtenir un bail pour le claim

obtaining a lease of the above claim.

mentionné ci-dessus.

And further take notice that action, under section 75 of the

Et prenez avis, en outre, que sous le régime de l’article

Quartz Mining Act, must be commenced before the issuance

75 de la Loi sur l’extraction du quartz, il faut agir avant la

of the certificate of improvements.

délivrance de ce certificat d’améliorations.

Dated at _______________________________________

Daté à _________________________________________ ,

this ___________ day of __________________ , 20 ____ .

le _____________________________________ 20 _____ .

________________________________________

Applicant Signature

Signature du demandeur

The personal information requested on this form is collected under the authority of and used for the purpose of administering the Quartz Mining Act.

Questions about the collection and use of this information can be directed to the Mining Recorders Office, Mineral Resources, Department of Energy, Mines

and Resources, Yukon Government, Box 2703, Whitehorse, Yukon Territory, Y1A 2C6 (867) 667-3190.

Les renseignements personnels fournis dans les présentes sont recueillis en application de la Loi sur l’extraction du quartz exclusivement aux fins de son application.

Veuillez adresser toute demande concernant la collecte ou l’utilisation de ces renseignements au bureau du registraire minier, ministère de l’Énergie, des Mines et des

Ressources, Ressources minières, C.P. 2703, Whitehorse (Yukon), Y1A 2C6, 867-667-3190.

*Dans le présent document, les expressions désignant des personnes visent à la fois les hommes et les femmes.

YG(5112Q)F1 Rev. 02/2012

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