Form 80-270-04-8-1-000 - Mississippi Non-Resident / Part-Year Resident Amended Individual Income Tax Return Form - Office Of Revenue Page 2

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Mississippi Non-Resident / Part-Year Resident
Form 80-270-04-8-2-000 (Rev.12/04)
AMENDED
Individual Income Tax Return
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Form 80-205-04-8-2-000 (Rev.9/04)
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If Showing A Loss,
Total Income
Total Income
Mississippi Income
Mississippi Income
Round To
Round To
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Shade Minus (
) In
Example:
Example:
Example:
SCHEDULE OF INCOME
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Nearest Dollar
Nearest Dollar
From All Sources
From All Sources
ONLY
ONLY
Box.
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Alimony Received
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Schedule C or C-EZ and Form 80-108.)
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See Instructions
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Amount
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1099-G)
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Other Income(Loss) Schedule N (Attach Form
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00
00
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41.
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80-108 and Federal Schedule E, if applicable)
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42.
42.
Total Income (Add Lines 32 through 41.)
00
00
00
00
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SCHEDULE OF ADJUSTMENTS TO GROSS INCOME
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43.
43.
Payments to IRA and/or SEP
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00
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00
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44.
44.
Payments to KEOGH (HR10) Retirement Plan
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00
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00
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45.
Interest Penalty on Early Withdrawal of Savings
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46.
Alimony Paid (Complete Schedule P Below.)
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00
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00
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00
47.
Moving Expense (Attach Federal Form 3903 or 3903F.)
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00
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National Guard or Reserve Pay (Enter the Lesser of Guard/
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48.
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00
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00
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Reserve Pay or $5,000 Statutory Exclusion per Taxpayer.)
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Mississippi Prepaid Affordable College Tuition (MPACT)
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49.
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00
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00
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and/or Mississippi Affordable College Savings (MACS)
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Self-Employed Health Insurance Deduction (Same as
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00
50.
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00
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Federal Deduction)
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51.
Total Adjustments (Add Lines 43 through 50.)
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00
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00
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Total & MS Adjusted Gross Income (Subtract Line 51 from Line
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52.
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00
42.) Carry Total Column to Line 15b & MS Income Column to
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00
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Line 15a.
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If Filing Combined Return, Split MS AGI
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Taxpayer
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Spouse
Spouse
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00
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53.
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on Line 52 according to ownership
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00
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Income
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Income
Income
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between Taxpayer & Spouse.
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Schedule P - Alimony Paid
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If a deduction is claimed for Alimony Paid,
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SSN of
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please furnish the name, SSN, and the
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Recipient
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Name
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state of residency of the individual to
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whom amount was paid.
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State of
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Residency
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EXPLANATION FOR CHANGES TO ORIGINAL RETURN
THIS RETURN MUST BE SIGNED. Under penalties of perjury, I declare that I have examined this return, including accompanying schedules and
statements, and to the best of my knowledge and belief this return is true, correct and complete.
Paid Firm Identification Number or PTIN
Paid Firm Identification Number or PTIN
This Return may
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be discussed with
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Taxpayer Phone
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Taxpayer Signature
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the preparer.
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OR
OR
Paid Preparer Social Security Number or PTIN
Paid Preparer Social Security Number or PTIN
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Spouse Signature (If joint, BOTH must sign)
Date
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Yes
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Paid Preparer Signature
Date
Paid Preparer (Print Firm Name)
Paid Preparer (Print Firm Name)
Paid Preparer Phone
Paid Preparer Address
(
)

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