Hoja De Trabajo De La Reclamacion De Salarios - Iowa Workforce Development Page 3
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4RECLAMACION DE SALARIOS
Iowa Workforce Development, Division of Labor
Sólo Para Uso de la Oficina (For Office Use Only)
1000 East Grand Avenue
Wage Claim Number
Para el reclamante
Des Moines, IA 50319-0209
Número de Seguro Social
Assignment
Información del Reclamante
Información de la Compañía
Por favor llene toda la información complete y detalladamente
Marque uno:
Nombre y Apellido
Nombre de la Compañía
MR.
MS.
Dirección
Dirección de la Compañía
Ciudad
Estado
Ciudad
Estado
Código Postal
Código Postal
Fecha de Nacimiento
Teléfono:
Nombre del Propietario
Correo Electrónico
Tipo de Negocio
Teléfono
Nombre, Dirección, Teléfono de la persona mediante la cual podemos localizarlo
Nombre y Dirección del Banco
en todo momento
Nombre y Apellido
Teléfono
Nombre del Banco
Dirección
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
Ciudad
Estado
Código Postal
Wages Claimed
1. La cantidad total de su reclamación (no deduzca los impuestos o el seguro social):
2. Mi reclamo es por lo siguiente: (marque la(s) caja(s) que se aplican a su caso y proporcione la información por cada una).
Sueldo Mínimo
Incumplimiento de Sueldos y/o Salarios
Si se trata de salario, ¿En que fechas no le pagaron su salario o no le pagaron lo suficiente?
/
/
to
/
/
Mes
Día
Mes
Día
Año
Año
Sueldos: Total número de horas trabajadas y sin ser pagadas o no le pagaron lo suficiente
a $
por hora
Salarios: Total número de semanas trabajadas y sin ser pagadas o no le pagaron lo suficiente
a $
por semana
Comisiones que no han sido pagados
Si estaba en comisión, que porcentaje debería de haber recibido
%
Ventas totales, servicios, etc… proveídos por los cuales no le pagaron su comisión (no deduzca los impuestos ni el seguro social) $
¿Qué fecha acordó usted con la compañía que sería su fecha de pago? Explique detalladamente:
Trabajo por comisiones no pagadas fueron trabajadas durante las siguientes fechas:
Comisiones que no han sido pagados
Si le dedujeron de su sueldo, explique cuál fue la razón:
/
/
La deducción fue hecha en lo siguiente: Fecha
/
/
o Periodo de Pago
to
/
/
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Mes
Día
Año
Pago de Vacaciones
¿Cúal es el reglamento de la compañía en cuanto a pagar las vacaciones o el tiempo personal al terminar de trabajar con la compañía?
Explique con detalle:
Bonos
Expliqué con detalle:
Otro(s)
El reclamo no está incluido en las opciones proveídas y/o hay información adicional que debe de ser incluida. Expliqué con detalle:
Ver el Revés
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Form 60-0154 - Notice Form Of Separation Or Refusal Of Work Under Conditions That May Disqualify - Iowa Workforce Development
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Form 68-0092 - Declaration Of Power Of Attorney Or Authorized Representative - Iowa Workforce Development Unemployment Insurance (ui) Tax Bureau
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