Hoja De Trabajo De La Reclamacion De Salarios - Iowa Workforce Development Page 4
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4ACUERDO DE TRABAJO
3. ¿Quién lo contrato?
4. ¿Quién era su supervisor inmediato?
5. ¿Qué tipo de trabajo hacía?
6. ¿El trabajo se hizo en Iowa?
Sí
No
7. ¿En qué fecha empezó a trabajar?
/
/
mm
dd
yr
8. ¿En qué fecha termino de trabajar?
/
/
mm
dd
yr
Oral
9. Acuerdo de Pago:
Contrato
Póliza de Trabajo
Por Semana
10. Acuerdo de Pago:
Por Hora
Por Mes Otro (Explique):
Por Semana
Por Quincena
11. Frecuencia de Pago:
Por Mes Otro (Explique):
12. ¿Cómo le pagaban?
Cheque
En Efectivo
Otro (Explique):
13. El empleo fue terminado porque:
Renuncio:
Sí
No
Lo despidieron:
Sí
No
14. ¿Ha solicitado el seguro de desempleo desde la salida de este empleador?
Sí
No
15. ¿El empleador todavía se encuentra en el mismo negocio?
Sí
No
Si no es así, explique detalladamente:
16. ¿La compañía le dedujo el seguro social y los impuestos retenidos?
Sí
No
Si no, explique con detalle porque y adjunte un copia:
17. ¿Firmo alguna autorización para otras deducciones?
Sí
No
Si sí, explique y adjunte una copia de la explicación.
18. ¿La compañía le fijo horas regulares de trabajo?
Sí
No
Sí
No
19. ¿Tiene usted un contrato con el sindicato?
Si es así, comuníquese con el representante del sindicato antes de entregar esta reclamación a la División Laboral.
20. ¿Ha contratado a un abogado ó hecho una demanda legal referente a este asunto?
Sí
No
Si es así, no entregue esta reclamación hasta que haya hablado de esto con su abogado. Proporcione el nombre, dirección y número de
teléfono de su abogado y el nombre del condado en el cual hizo la demanda.
Nombre y Apellido
Teléfono
Nombre del Condado
Dirección
Ciudad
Estado
Código Postal
21. ¿Está dispuesto a comparecer y atestiguar en el Tribunal?
Sí
No
Si contesto que no, sírvase a explicar la razón.
Asegúrese de que su seguro social este escrito en la primera página, en la parte izquierda y arriba de esta aplicación.
DECLARACIÓN JURADA, ASIGNACIÓN, Y NOTIFICACIÓN
Certifico por el presente, bajo pena de perjurio, que la información que he proporcionado en este formulario es verídica conforme a
mi mejor saber y entender.
Cedo en fideicomiso al Comisionado Laboral esta reclamación y todas las sanciones acumuladas debido al incumplimiento de pago,
y los derechos de retención. Esta cesión tendrá vigencia a partir del momento que el Comisionado determine que mi reclamación es
válida. Autorizo al Comisionado a resolver esta reclamación. Autorizo al comisionado a recibir pago por esta reclamación, y autorizo
que tal pago me sea enviado por correo a menos que yo haya hecho otro arreglo con el Comisionado.
Entiendo que debo cooperar como lo requiere el Comisionado, y que es mi responsabilidad proporcionar la información suficiente
para comprobar la validez de mi reclamación pendiente. Entiendo que no existe ninguna garantía de que el Comisionado aceptara mi
reclamación, y tampoco existe ninguna garantía de que el Comisionado podrá cobrar la cantidad de la reclamación.
Firma del Reclamante
Fecha
Equal Opportunity Employer/Program
Auxiliary aids and services are available upon request to individuals with disabilities.
For deaf and hard of hearing, use Relay 711.
309-6057 11.12
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Form 60-0154 - Notice Form Of Separation Or Refusal Of Work Under Conditions That May Disqualify - Iowa Workforce Development
Legal
Form 68-0092 - Declaration Of Power Of Attorney Or Authorized Representative - Iowa Workforce Development Unemployment Insurance (ui) Tax Bureau
Legal
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