Solicitud De Cobertura De Medicaid Retroactivo - Department Of Human Services
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5Solicitud de Cobertura de Medicaid Retroactivo
Si usted o un miembro del hogar solicitan cobertura de Medicaid Retroactivo para pagar por gastos médicos
de los últimos 3 meses, por favor llene, firme y envíe de regreso este formulario de solicitud. Este formulario
se utilizará para determinar si usted o un miembro del hogar reúnen los requisitos para recibir la cobertura de
Medicaid Retroactivo. Usted o un miembro del hogar deben cumplir con todos los requisitos de elegibilidad
de Medicaid durante el periodo retroactivo para tener derecho a la cobertura de Medicaid Retroactivo.
Por correo postal:
Cómo presentar
Department of Human Services
Case Records Management Unit
esta solicitud
th
441 4
Street, NW, Suite 1C-15
de cobertura de
Washington, DC 20001
Medicaid
Retroactivo
Medicaid@dc.gov
Por correo electrónico:
Por fax: (202) 535-1122
En persona:
Una vez lleno y firmado, lleve este formulario a uno de los centros de
atención que se enumeran a continuación. Si tiene alguna pregunta, por
favor llame al servicio de Atención al Cliente de DC Health Link (Enlace
de Salud del Distrito de Columbia) al (855) 532-5465 o al teléfono de
texto (TTY) (855) 532-5465.
Centros de Atención de la Administración de Seguridad Económica (ESA, por sus siglas en inglés): Una
vez lleno y firmado, puede pasar a dejar el formulario a cualquiera de los siguientes centros de atención.
Centro de Atención de la Calle H
Centro de Atención de Congress Heights
609 H Street, NE
4001 South Capitol Street, SW
Washington, DC 20002
Washington, DC 20032
Centro de Atención de Fort Davis
Centro de Atención de Anacostia
3851 Alabama Avenue, SE
2100 Martin Luther King Avenue, SE
Washington, DC 20020
Washington, DC 20020
Centro de Atención de la Calle Taylor
1207 Taylor Street, NW
Washington, DC 20011
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Solicitud de cobertura de Medicaid Retroactivo del Distrito de Columbia (3/2014)
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