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Solicitud De Cobertura De Medicaid Retroactivo - Department Of Human Services Page 3

Historial de ingresos

¿Cambió su ingreso o el de uno o más miembros del hogar en los últimos tres meses? Sí ¨ No ¨

De responder que sí, díganos el nombre de la persona cuyo ingreso cambió, así como su ingreso bruto para cada mes de

cobertura retroactiva que solicita.

Nombre (nombre y apellido[s])

Mes pasado

Hace 2 meses

Hace 3 meses

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Nombre (nombre y apellido[s])

Mes pasado

Hace 2 meses

Hace 3 meses

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Nombre (nombre y apellido[s])

Mes pasado

Hace 2 meses

Hace 3 meses

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Firma

Si tenemos constancias o recibimos información que, dentro de lo razonable, no coincide con los datos que proporcione en este

formulario de solicitud de Medicaid Retroactivo, es posible que se le pida proporcionar documentación adicional para verificar el

ingreso, la residencia o la ciudadanía.

Firme esta solicitud. La persona que llene esta solicitud de Medicaid Retroactivo debe firmar a continuación.

Si desea incluir

a un representante autorizado o cambiar al que tiene ahora, llene el Anexo A de la página 4.

Marque aquí si es usted un representante autorizado. Firme a continuación y llene el Anexo A de la página 4.

Firmo esta solicitud bajo pena de perjurio, lo cual significa que, a mi leal saber y entender, he proporcionado respuestas

veraces a todas las preguntas de este formulario. Sé que, conforme a la legislación federal, puede sancionárseme si

proporciono información falsa o incorrecta.

Firma__________________________________________________________________

Fecha_______________________

Nombre en letra de molde________________________________________________________________

Solicitud de cobertura de Medicaid Retroactivo del Distrito de Columbia (3/2014)

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