Form De-103 - Application For Ahcccs Health Insurance And Medicare Savings Programs (Page 9 of 10) in pdf

NOTICE OF NON-DISCRIMINATION

The Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) complies with applicable Federal civil rights laws and

does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. AHCCCS does not exclude

people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. AHCCCS provides free

aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as qualified sign language

interpreters and written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, and other formats).

AHCCCS provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified

interpreters and information written in other languages. If you need these services, contact the Health-e-Arizona Plus

Customer Support Center at 1-855-432-7587

TTY: 711).

(

If you believe that AHCCCS failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color,

national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with the AHCCCS General Counsel. You can file a

grievance in person or by mail, fax, or email. Your grievance must be in writing and must be submitted within 180 days

of the date that the person filing the grievance becomes aware of what is believed to be discrimination. Submit your

grievance to: General Counsel, AHCCCS Administration, Office of Administrative Legal Services, MD 6200, 701 E.

Jefferson, Phoenix, AZ 85034 Fax: 602 253 9115 Email: EqualAccess@azahcccs.gov. You can also file a civil rights

complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the

Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, or by mail at U.S.

Department of Health and Human Services; 200 Independence Avenue, SW; Room 509F, HHH Building; Washington,

D.C. 20201; or by phone: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Complaint forms are available at

AVISO DE NO DISCRIMINACIÓN

Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS) cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables

y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. AHCCCS no excluye a las personas

ni las trata de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. AHCCCS

proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz

con nosotros, como los siguientes intérpretes de lenguaje de señas capacitados y información escrita en otros formatos

(letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, y otros formatos). AHCCCS proporciona servicios lingüísticos

gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes intérpretes capacitados y información

escrita en otros idiomas. Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con Health-e-Arizona Plus Customer Support

Center at 1-855-432-7587 (TTY: 711).

Si considera que AHCCCS no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen

étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar un reclamo a AHCCCS General Counsel. Puede

presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Su querella deberá presentarse por escrito

en plazo de 180 días a partir de la fecha en la que la persona que se querelle se percate de lo que le parezca ser discrimen.

Remita su querella a: General Counsel, AHCCCS Administration, Office of Administrative Legal Services, MD

6200,701 E. Jefferson, Phoenix, AZ 85034 o envíela por fax a: 602 253 9115 0 envíela por correo electrónico (Email) a:

EqualAccess@azahcccs.gov. También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights

(Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios

Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en

https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los

números que figuran a continuación: U.S. Department of Health and Human Services; 200 Independence Avenue, SW;

Room 509F, HHH Building;Washington, D.C. 20201;1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD). Puede obtener los

formularios de reclamo en el sitio web

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