Formulario 8857(Sp) - Solicitud Para Alivio Del Conyuge Inocente (Spanish Version) Page 5
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Formulario 8857(SP) (Rev. 3-2014)
Página
Nota: Si necesita más espacio para contestar cualquier pregunta a continuación, adjunte más hojas. Asegúrese de escribir su nombre y número de
Seguro Social en la parte superior de todas las páginas que adjunte.
Parte IV
Infórmenos sobre su condición financiera actual (Continuación)
23
Informe el promedio de sus ingresos y gastos mensuales actuales para todo su hogar.
Ingresos mensuales — Si sus parientes o amistades están ayudando en la manutención de usted, incluya la
Cantidad
cantidad de la manutención como regalos, a continuación.
Regalos
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Salarios (paga bruta) .
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Pensiones .
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Beneficios de desempleo
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Beneficios del Seguro Social
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Asistencia o subsidios provistos por el gobierno, tales como vivienda, cupones de alimentos, subvenciones .
Pensión para el cónyuge divorciado
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Pensión para la manutención de hijos menores .
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Ingresos de negocio por cuenta propia
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Ingresos de alquiler
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Intereses y dividendos
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Otros ingresos, tales como pagos por incapacidad, ganancias de juegos de azar, etcétera. Indique cada clase a continuación:
Clase
Clase
Clase
Total de ingresos mensuales
Gastos mensuales — Anote todos los gastos, incluyendo los gastos pagados con ingresos recibidos como regalos.
Cantidad
Cuidado personal y comida:
Comida .
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Suministros para la limpieza del hogar .
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Ropa y servicios de lavandería .
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Servicios y productos del cuidado personal .
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Transporte:
Pagos del préstamo/arrendamiento del automóvil, gasolina, seguro, registro, estacionamiento, mantenimiento, etc.
Transporte público
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Vivienda y servicios públicos:
Alquiler o hipoteca
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Impuestos sobre los bienes raíces y seguro .
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Servicio eléctrico, aceite, gas, agua, basura, etc.
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Teléfono residencial y teléfono celular .
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Servicio de cable e Internet .
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Médicos:
Primas de seguro de salud .
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Gastos misceláneos (gastos de bolsillo)
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Otros:
Cuidado de hijos menores y de dependientes
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Gastos para auxiliares de cuidado médico
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Retención de impuestos sobre los ingresos (federales, estatales y locales) .
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Pagos de impuestos estimados .
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Primas de seguro de vida a término
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Aportaciones a planes de jubilación (requeridos por el empleador)
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Aportaciones a planes de jubilación (aportaciones voluntarias)
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Cuotas sindicales .
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Impuestos estatales y locales pendientes de pago (pago mínimo) .
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Préstamos de estudios (pago mínimo) .
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Pagos de deudas estipuladas por un tribunal (corte) (por ejemplo, pago de pensión para la manutención de hijos
menores, pago de pensión para el cónyuge divorciado y embargos de bienes estipulados por un tribunal o
agencia gubernamental). Indique cada clase a continuación:
Clase
Clase
Clase
Misceláneos
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Total de gastos mensuales
8857(SP)
Formulario
(Rev. 3-2014)
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