Formulario 3552 Sp - California Declaracion Jurada Sobre El Robo De Identidad
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1
2STATE OF CALIFORNIA
IDENTITY THEFT TEAM MS A232
FRANCHISE TAX BOARD
PO BOX 2952
SACRAMENTO CA 95812-2952
Declaración Jurada Sobre el Robo de Identidad
Complete y presente este formulario si usted es víctima o posible víctima de robo de identidad y desea que el Franchise
Tax Board (FTB) actualize su cuenta para identificar la actividad cuestionable.
Marque uno de los siguientes recuadros:
Yo soy víctima de robo de identidad, y creo que este incidente está afectando mi cuenta de impuestos. Provea una
corta explicación del impacto en los impuestos:
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Yo soy víctima de robo de identidad, y creo que puedo estar en riesgo de ser afectado por futuros impactos a mi
cuenta de impuestos.
Yo soy una posible víctima de robo de identidad, y creo que puedo estar en riesgo de ser afectado por futuros
impactos a mi cuenta de impuestos. (Marque “posible víctima” si no ha experimentado robo de identidad pero está
en riesgo debido a la pérdida/robo de bolso o billetera, actividad cuestionable en tarjetas de crédito o actividad en los
informes de crédito, etc.)
Año(s) tributario(s) impactado(s)
Fecha que sucedió el incidente
Última declaración de impuestos presentada (año) (Si no tiene requisito para
(si lo sabe o se aplica):
(si lo sabe o se aplica):
presentar una declaración, escriba NRF, por su sigla en inglés.):
Apellido:
Primer nombre:
Inicial:
Provea los últimos 4 dígitos de su Número de Seguro Social o su
Número de Identificación Personal del Contribuyente completo:
Domicilio postal actual:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Domicilio indicado en la última declaración de impuestos (Marque aquí si no tiene requisito de presentar una declaración de impuestos.):
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Mejor(es) hora(s) para llamar:
Número telefónico:
Hogar
Trabajo
Celular
Especifique:
Idioma principal:
Inglés
Español
Otro
Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi leal saber y entender, la información presentada en este formulario es
verídica, correcta, completa y en buena fe. Por la presente yo acepto y consiento que la firma del facsímil/fax de
esta declaración jurada será considerada tan válida como la original.
___________________________________________________________
________________________________
Firma del contribuyente
Fecha de la firma (mes/día/año)
Presente este formulario completado y al menos una copia de uno de los siguientes documentos para verificar
su identidad.
(Marque el recuadro correspondiente al documento que está presentando.)
a) Pasaporte
b) Licencia de conducir o tarjeta de identificación del Departamento de Vehículos Motorizados
Si está disponible, incluya una copia de:
c) Tarjeta de Seguro Social
d) Reporte de la policía
e) Carta de determinación del Servicio de Impuestos Internos
Presente las copias requeridas anteriormente mencionadas, junto con este formulario, utilizando una de las
opciones descritas en la PÁGINA 2 de este formulario.
FTB 3552 SP (NEW 06-2015) C1 PÁGINA 1
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