Formulario 14039 (Sp) - Declaracion Jurada Sobre El Robo De Identidad
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1
2Formulario
Departamento del Tesoro – Servicio de Impuestos Internos
Número de OMB
14039 (SP)
Declaración Jurada sobre el Robo de Identidad
1545-2139
Diciembre de 2011
Por favor, complete y presente este formulario si usted es víctima o posible víctima de robo de identidad y desea que el IRS identifique su cuenta para
que ésta señale toda actividad cuestionable.
Por favor, marque uno de los siguientes encasillados:
Yo soy víctima de robo de identidad y entiendo que esta situación está afectando mis registros tributarios. (Provea una
explicación breve sobre cómo afecta sus impuestos).
Yo soy víctima de robo de identidad y entiendo que puedo estar en riesgo de que mi cuenta tributaria
se vea afectada en un futuro.
Yo soy posible víctima de robo de identidad y entiendo que puedo estar en riesgo de que mi cuenta tributaria se vea afectada en
un futuro. (Deberá marcar el encasillado de “posible víctima” si usted no ha sufrido robo de identidad, pero está en riesgo debido
la pérdida o robo de una cartera o billetera, actividad cuestionable en tarjetas de crédito o informes de crédito, etc.).
Año(s) tributario(s) afectado(s) y/o fecha en la que ocurrió el
Año en el que presentó la declaración de impuestos más reciente.
incidente (si corresponde o si los conoce).
(Anote “NRF ” si no tiene requisito de presentar una declaración).
Inicial
Provea los últimos 4 dígitos de su número de Seguro
Apellido del contribuyente
Primer nombre
Social (SSN) o su número de identificación personal del
contribuyente (ITIN) completo
Dirección postal actual del contribuyente
Ciudad
Estado
Código postal (ZIP)
Dirección indicada en la declaración de impuestos más reciente. (Marque aquí
si usted no tiene requisito de presentar
una declaración de impuestos).
Ciudad
Estado
Código postal (ZIP)
Número telefónico
Hogar
Trabajo
Celular
Mejor horario en el que se le pueda llamar
Idioma principal
Inglés
Español
Otro - especifique
Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi leal saber y entender, la información presentada en este formulario es verídica,
correcta, completa y presentada de buena fe.
(Firma del contribuyente)
(Fecha de firma en formato mm/dd/aaaa)
Por favor, presente este formulario completado junto con una fotocopia de al menos uno de los siguientes documentos para
poder verificar su identidad. (Marque la casilla correspondiente al documento que está presentando).
a) Pasaporte
b) Licencia de conducir
c) Tarjeta de Seguro Social
d) Otra identificación expedida por el gobierno federal o estatal de los EE.UU. válida**
** Por favor, no envíe fotocopias de identificaciones emitidas por el gobierno federal, según lo dispuesto en la sección 701 del
capítulo 18 del U.S.C. (Código de los Estados Unidos) (por ejemplo, los carnés oficiales que identifican el empleo federal).
Por favor, presente las fotocopias indicadas anteriormente junto con este formulario usando una de las opciones descritas
en la página 2 de este formulario.
Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2.
14039 (SP)
Catalog Number 53037X
Formulario
(Rev. 12-2011)
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