Fillable Formularz 13614-C(Pl) - Przyjecie/rozmowa I Karta Oceny Jakosci (Page 2 of 4) in pdf

Dział A. Prosimy wypełnić – przy wszystkich punktach poniżej, zaznacz Tak, Nie lub Nie wiem. Jeśli potrzebna jest pomoc - proś o nią.

Część III: Dochód – czy w 2011 roku płatnik (lub mąż/żonawspółmałżonek) otrzymał:

Tak Nie Nie wiem

1. Pensja lub wynagrodzenie pracownicze (formularz(e) W-2)

2. Przychód z napiwków/gratyfikacji

3. Stypendia (formularze W-2, 1098-T)

4. Odsetki/dywidendy z: rachunków czekowych/oszczędnościowych, obligacji, certyfikatów depozytowych, obrotu giełdowego

(formularze 1099-INT, 1099-DIV)

5. Zwrot nadpłaty podatku lokalnego/stanowego? (formularz 1099-G)

6. Dochody z alimentów

7. Płatności osoby zatrudnionej na własnym rozliczeniu (otrzymane wynagrodzenie gotówkowe, przedsiębiorczość drobna)?

(formularz 1099-MISC)

8. Dochody (straty) ze sprzedaży akcji, obligacji lub nieruchomości (w tym własnego mieszkania/domu)

(formularze 1099-B-S, 1099-B)

9. Dochód osoby niepełnosprawnej (takie jak płatności z SSA, VA, ubezpieczenia itd.) (formularze 1099-R, W-2)

10. Dochody z emerytur, ubezpieczeń rentowych i/lub IRA (formularz 1099-R)

11. Zasiłek dla bezrobotnych (formularze 1099-G)

12. Ubezpieczenie społeczne lub świadczenia z emerytury kolejarzy (formularze SSA-1099 i RRB-1099)

13. Dochód (lub strata) z wynajmowania nieruchomości

14. Pozostałe dochody: (hazard, loteria, nagrody, wynagrodzenie dla sędziego ławy przysięgłych, itd.)

Podać szczegóły:

(formularze W-2 G, 1099-MISC)

Część IV. Wydatki – czy w 2011 roku płatnik (lub współmałżonek) płacili:

Tak Nie Nie wiem

1. Alimenty: Jeśli tak, czy płatnik ma SSN odbiorcy

 Tak

 Nie

2. Składki na konto emerytalne

 IRA  Roth IRA  401K

 Inne

3. Wydatki na edukację własną, współmałżonka lub osób pozostających na utrzymaniu (np. czesne, podręczniki, opłaty itd.)

(formularz 1098-T)

4. Wydatki służbowe nie podlegające zwrotowi (jak np. materiały dydaktyczne, odzież mundurowa lub przejechany kilometraż)?

5. Wydatki medyczne (w tym składki na ubezpieczenie kosztów medycznych)?

6. Oprocentowanie kredytu hipotecznego

7. Podatki od nieruchomości za dom płatnika lub podatki od majątku własnego za posiadany pojazd? (formularz 1098)?

8. Wpłaty na cele charytatywne

9. Koszt z tytułu opieki nad dzieckiem/osobą utrzymywaną, np. przedszkolnej?

Część V. Zdarzenia losowe – czy w 2011 roku płatnik (lub współmałżonek):

Tak Nie Nie wiem

1. miał(a) zdrowotne konto oszczędnościowe (formularze 5498-SA, 1099-SA, W-2 z zaznaczeniem W w kwadracie 12)

2. miał(a) zadłużenie z tytułu kredytu hipotecznego lub anulowanej/umorzonej karty kredytowej przez pożyczkodawcę

komercyjnego (formularz 1099-C)

3. doświadczył(a) nabycia, sprzedaży lub sprzedaży przymusowej (bankowej) domu/mieszkania? (formularz 1099-A)

4. Nabył prawo do ulgi podatkowej dla zatrudnionych płatników o niskich dochodach (EIC), której nie uzyskał w poprzednim

roku. Jeśli tak, za który rok podatkowy?

5. Zakupił i zainstalował energooszczędne elementy wyposażenia domu (takie jak okna, piec, izolacja itd.)

6. Mieszka na obszarze dotkniętym klęską żywiołową. Jeśli tak, gdzie?

7. w roku 2008 otrzymał(a) ulgę podatkową z tytułu zakupu pierwszego domu/mieszkania?

8. płacił(a) odsetki od kredytu na opłacenie studiów. (formularz 1098-E)

9. wpłacił(a) zaliczkę szacunkową na poczet podatku lub wnosił(a) o zaliczenie zwrotu podatkowego z poprzedniego roku na

podatek za rok 2011? Jeśli tak, to w jakiej kwocie?

10. uczęszczał(a) na zajęcia na studiach dziennych? (formularz 1098-T)

11. przysposobił(a) dziecko?

12. składał(a) federalną deklarację podatkową za rok 2010 uwzględniającą “przeniesioną stratę kapitałową” z formularza

1040-Aneks D?

Składka na Fundusz finansowania wyborów prezydenckich: (Osoba zaznaczająca ten kwadrat nie zwiększy/zmniejszy

kwoty należnego podatku). Kliknąć tutaj, jeśli płatnik/współmałżonek rozliczający się wspólnie chcą, aby kwota $3 z ich

podatku trafiła na ten fundusz

 Płatnik

 Współmałżonek

13614-C(PL)

Catalog Number 58976D

Form

(12-2011)

Formularz 13614-C(Pl) - Przyjecie/rozmowa I Karta Oceny Jakosci Page 2

Related Articles

Related forms

Related Categories