Formulario 8857(Sp) - Solicitud Para Alivio Del Conyuge Inocente Page 4
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Formulario 8857(SP) (Rev. 10-2010)
Página
Parte V
Infórmenos sobre su condición financiera actual
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Indique el número de individuos en su hogar.
Adultos
Niños
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Informe el promedio de sus ingresos y gastos mensuales actuales para todo su hogar. Si sus parientes o amigos le ayudan a mantenerse,
incluya la cantidad de la manutención como si fuera donación bajo Ingresos mensuales. Bajo Gastos mensuales, anote todos los gastos,
incluyendo los que fueron pagados con ingresos provenientes de donaciones.
Ingresos mensuales
Cantidad
Gastos mensuales
Cantidad
Donaciones
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Impuestos federales, estatales y locales
Sueldos y salarios brutos
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deducidos de su cheque de salario
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Pensiones .
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Alquiler o hipoteca
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Compensación por desempleo .
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Servicios públicos
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Beneficios del seguro social .
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Teléfono
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Alimentos
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Beneficencia del gobierno, tal como
Gastos, pagos, seguro de automóviles, etc.
alojamiento, cupones para alimentos (food
stamps), concesiones (grants)
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Gastos médicos, incluyendo el seguro
hospitalario
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Pensión alimenticia
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Pensión para hijos menores .
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Seguro de vida
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Ingreso de un negocio por cuenta propia .
Ropa
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Ingreso de alquiler
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Cuidado de menores
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Intereses y dividendos
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Transporte público
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Otros ingresos, tales como pagos por
Otros gastos, tales como los impuestos
incapacidad, ganancias de juegos de
sobre bienes inmuebles, pensión para
azar, etc. Anote la clase de ingreso más
hijos menores, etc.
abajo:
Anote la clase de gasto más abajo:
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Clase
Total
Total
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Informe sobre sus activos. Sus activos son su dinero y bienes. Los bienes incluyen bienes raíces, vehículos motorizados, acciones, bonos y
otros bienes de los cuales es propietario. En una hoja adjunta, declare la cantidad de efectivo que tiene en mano y en sus cuentas bancarias.
También provea una descripción de cada activo, el valor justo de mercado del activo y el saldo de todo préstamo que usted utilizó para
adquirir cada activo. No incluya ningún dinero o bien que usted incluyó en la línea 20. Si necesita más espacio, adjunte más páginas. Escriba
su nombre y número de seguro social en la parte superior de cada página que adjunte.
Por favor facilite toda otra información que quiere que el IRS tome en consideración al determinar si sería injusto hacerlo responsable
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por los impuestos. Si necesita más espacio, adjunte más páginas. Escriba su nombre y número de seguro social en la parte superior de cada
página que adjunte.
Aviso
Al firmar esta solicitud, usted entiende que, por la ley, tenemos que comunicarnos con el individuo indicado en la línea
7. Vea las instrucciones para mayor información.
Bajo pena de perjurio, declaro que he examinado este formulario, incluyendo todos los anexos y declaraciones adjuntos, y que, a mi leal saber y
Firme
entender, es verídico, correcto y completo. La declaración del preparador (que no sea el contribuyente) está basada en toda información de la cual
el preparador tiene conocimiento.
aquí
Su firma
Fecha
Conserve una
copia para su
archivo.
Fecha
PTIN
Para uso
Marque aquí si
exclusivo
Firma del
trabaja por
preparador
del
cuenta propia
preparador
Nombre de la empresa (o el de
EIN
usted si trabaja por cuenta propia),
remunerado
dirección y código postal (ZIP)
Núm. de teléfono
8857(SP)
Formulario
(Rev. 10-2010)
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