Form Fa-077-Pfs - Solicitud De Informacion Y Acuerdo Para Proporcionar Informacion Que Falta

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FA-077-PFS (10-12)

ARIZONA DEPARTMENT OF ECONOMIC SECURITY

Family Assistance Administration (Administración de Asistencia a Familias)

SOLICITUD DE INFORMACIÓN Y ACUERDO PARA PROPORCIONAR INFORMACIÓN QUE FALTA

NOMBRE DEL CASO

NOMBRE DEL SOLICITANTE (apellido, 1er nombre, inicial)

NÚM. DE CASO AZTECS

DIRECCIÓN DE LA OFICINA LOCAL (calle y número, ciudad, estado, código postal ZIP)

(Marque todo que se aplique)

NA/CA/RCA/TC

DEVUELVA ESTE FORMULARIO CON LAS VERIFICACIONES MARCADAS (X) ABAJO

NECESARIA PARA

VERIFICACIONES

MAO

PERSONA(S) MES(ES)

Verificación de embarazo - fecha estimada de nacimiento:

(Para una prueba de embarazo gratis, llame al 1-800-833-4642)

Identidad

Dirección residencial/ estado de residencia temporal

Certificado de nacimiento /bautizo/Tarjeta de Censo Tribal/Datos biográficos/Prueba de edad

Prueba de ciudadanía, Estado de inmigración o 40 Trimestres

Número de Seguro Social/Solicitud de Número de Seguro Social

Decreto de Divorcio/Órdenes de Sustento para Menores /Certificado Matrimonio

Prueba de asistencia escolar/Fecha de terminación del programa

Declaración Firmada del arrendador o persona sin parentesco con Ud., Verificando quiénes viven en el hogar.

Arrendador o persona sin parentesco no vivir en el mismo hogar (Tiene que incluir dirección y teléfono del

signatario)

Declaración de compra/preparación de comida por separado

Declaración médica de incapacidad, incluso duración de la incapacidad o el episodio de emergencia

Prueba de todos los gastos médicos durante el periodo: Desde

Hasta

Cooperar con

DCSE

Orientación preliminar para el programa de Jobs JPPO

Oficina de Empleo JOBS

Native Employment Works (NEW)

Estados actuales de todas las cuentas de banco/uniones de crédito y transacciones IDA

Propiedad inmueble (Solares, edificios, casa, terreno, et.)

Otra propiedad personal (Bonos, joyas, seguro de vida, ganado, etc.)

Ingresos estudiantiles (Subvenciones, becas, préstamos, estudio y trabajo, etc.)

Gastos estudiantiles (matrícula, libros, transporte, etc.)

Ingreso bruto ganado (talones de cheques o declaración firmada del empleador) para cada periodo de pago

desde Listado por fin del periodo de pago la fecha de pago, y ingreso bruto para cada fecha de pago

hasta

Ingreso de negocio propio

Nuevo

Continuo

Durante el periodo desde

hasta

Gastos de negocio propio durante el periodo: desde

hasta

Otro ingreso

SSI

SSA

Sustento para menores

En especio.

Durante el periodo desde

Hasta

Prueba de que el ingreso ha terminado, y la fecha:

El última día en que se pagó

El última día en que trabajó

Hipoteca

Alquiler

Espacio alquilado

Impuestos de propiedad

Seguro como dueño de casa

Servicios públicos:

Electricidad

Agua

Gas

Tel.

Otro (Especifique)

Declaración de cómo se han pagado los gastos, las cantidades y quién los paga

Gastos por cuidado de dependientes: Facturados por

Durante el periodo: desde

hasta

Solicitud para otros beneficios. (Especifique SSI/ SSA/ UI/ VA)

Tipo de beneficio

Ingresos y gastos por sobrepagos durante el periodo: desde

hasta

Otro (Especifique)

DEVUELVE A:

UNIDAD

CÓDIGO DE ÁREA y TELÉFONO

CÓDIGO LOCAL

FIRMA DEL ENTREVISTADOR DE ELEGIBILIDAD (EI)

FECHA

Click to "Sign" with 10 days

Click to "Sign" with 20 days

DECLARACIÓN DE COMPRENSIÓN: Me han explicado la necesidad de proporcionar la prueba(s) indicada arriba. Entiendo mi responsabilidad de proporcionar esta prueba(s) .

También entiendo que si no puedo proporcionar la prueba(s), pediré ayuda a mi EI (Entrevistador de Elegibilidad). Proporcionaré la prueba(s) para la fecha siguiente:

. Si no

proporciono la prueba(s) necesaria, puede que el beneficio(s) indicado arriba sea cambiado, denegado o terminado.

FIRMA DEL SOLICITANTE

FECHA

Vea el reverso para leer la declaración de EOE/ADA/LEP/GINA.