Form Fa-001-P - Paginas De Firma De Solicitud printable pdf download

Arizona Department of Economic Security/Family Assistance Administration (DES/FAA)

Arizona Health Care Cost Containment System (AHCCCS)

Nombre:

Fecha de nacimiento:

ID de solicitud HEAplus:

Fecha de solicitud:

ARRANQUE Y CONSERVE LAS PÁGINAS F Y G PARA SUS EXPEDIENTES.

Este documento se utiliza para satisfacer el requisito de firma del ID de solicitud

HEAplus arriba identificado cuando la solicitud no se puede firmar electrónicamente.

Firme la solicitud

La solicitud no es válida hasta que se firme. Todos los adultos no relacionados sin un menor en común deben firmar la solicitud. De lo contrario, la

solicitud tiene que ser firmada por uno de los siguientes:



El solicitante o el designado del solicitante (debemos tener documentación indicando que esta persona está autorizada a actuar en nombre del

solicitante); o

 El/la cónyuge del solicitante, si está casado/a y vive en el mismo hogar; o

 El padre o tutor legal de un menor de edad.

Advertencia de sanción

La información proporcionada en este formulario puede ser verificada por oficiales federales, estatales y locales. Si alguna información es errónea, se le

pueden denegar los beneficios.

 Usted no tiene que ocultar o dar información falsa a sabiendas con la intención de recibir o continuar a recibir beneficios del DES y/o

AHCCCS a los cuales no tiene derecho.

 Se le requerirá reembolsarle al DES y/o AHCCCS cualquier beneficio que usted recibe como resultado de ocultar o dar información falsa y

estará sujeto a proceso penal.

 Es un fraude que cualquier persona oculte información a sabiendas con la intención de recibir o continuar a recibir beneficios a los cuales no

tienen derecho. Cualquier persona declarada culpable de fraude puede estar sujeta a multas, proceso penal, encarcelamiento u otras

sanciones conforme a las leyes Estatales y Federales.

Divulgación de información

Autorizo al DES y/o AHCCCS a investigar y comunicarse con cualquier fuente necesaria para establecer elegibilidad y la exactitud de información

financiera relacionada a la elegibilidad.

Asignación de derechos a otros beneficios para el cuidado médico

Entiendo que si yo o miembros de mi hogar recibimos aprobación para beneficios del DES y/o AHCCCS, el DES y/o AHCCCS pueden cobrarle el pago

a cualquier otra parte que pueda ser responsable de pagar por mis/nuestros costos de salud. Esto incluye:

 Seguro de salud privado o patrocinado por el empleador (sin incluir Medicare)

 Personas, tales como cónyuge o padre ausente, que tienen la responsabilidad legal de proporcionar apoyo médico

 Seguro de discapacidad privado o patrocinado por el empleador

 Seguro de accidente privado o patrocinado por el empleador

 Reclamaciones de seguro, compensaciones del jurado o acuerdos legales por lesiones

Entiendo que el DES y/o AHCCCS no pueden cobrar más que los costos pagados por el DES y/o AHCCCS. También entiendo que tengo que dar

información sobre otras partes responsables y tomar cualquier acción necesaria para recibir apoyo médico. Esto incluye establecer la paternidad para

mis hijos, a menos que yo pueda probar causa justa para no hacerlo.

Entiendo que el DES y/o AHCCCS y/o sus contratistas divulgan información a la División de Servicios de Sustento para Menores (DCSS por sus siglas

en inglés) del DES, para un padre de un menor que no vive en el hogar y el menor tiene AHCCCS o seguro de salud privado. La DCSS puede usar esta

información para obtener una orden de apoyo médico.

Asignación de derechos a otros beneficios para la Asistencia en Efectivo

Las leyes estatales y federales (A.R.S. 46-407) disponen que los derechos legales de sustento para menores y pensión conyugal tienen que asignarse

al Estado de Arizona para todas las personas que reciben Asistencia en Efectivo. Entiendo que:

 Mientras recibe Asistencia en Efectivo, el Estado tiene el derecho a mantener las cobranzas del sustento para menores y pensión conyugal,

incluyendo sustento o pensión conyugal que se debía mientras se pagó Asistencia en Efectivo.

 Cuando se suspende la Asistencia en Efectivo, se me pagarán los pagos de sustento actuales. El estado puede continuar a cobrar cualquier pago

para sustento asignado atrasado (atrasos asignados) que se debía antes y durante el tiempo en que recibí Asistencia en Efectivo.

 Los pagos de sustento para menores se utilizarán para pagarle al Estado por la Asistencia en Efectivo pagada a mí o a alguien en mi solicitud.

 El Estado no mantendrá más de mi sustento actual o atrasos asignados cobrados que la cantidad total de Asistencia en Efectivo que recibí.

 También, el Estado no mantendrá cualquier atraso que sea mayor que la cantidad total de Asistencia en Efectivo que recibí.

Declaración de la verdad

Al firmar esta solicitud:

 Acepto que he leído y entiendo las reglas y las sanciones en la página G y mis derechos y responsabilidades en la página F (vea lo adjunto).

También he proporcionado los números de Seguro Social para cada solicitante que tiene un número de Seguro Social.

 Acepto que he leído y entiendo la asignación o los derechos a otros beneficios para Cuidado Médico arriba indicados.

 Acepto que he leído y entiendo la asignación de derechos de sustento para Asistencia en Efectivo arriba indicada.

 Estoy de acuerdo en que ciertos miembros del hogar que reciben Asistencia Alimentaria y/o Asistencia en Efectivo cooperarán con los programas

de trabajo, lo que incluye buscar trabajo y aceptar capacitación y/o un trabajo. Si alguien no busca, ni buscará trabajo, no asiste a capacitación, ni

acepta un trabajo, se pueden reducir o suspender mis beneficios.

 Estoy de acuerdo a cooperar con el personal de Arizona o Federal en la finalización de la revisión de control de calidad de mis derechos para

recibir beneficios.

 En el caso de que el DES o sus agentes llevan a cabo actividades de ejecución de sustento para menores que me involucran, entiendo que el

Subprocurador General y los Abogados de la Fiscalía del Condado se encargan de los casos representando al DES, y no a mi ni a mis niños.

 Si mi caso de sustento para menores va al tribunal, entiendo que cierta información personal que contiene esta solicitud o mis expedientes del

DES pueden divulgarse al tribunal y a otras partes del caso y se convierte en un documento del registro público.

 También estoy de acuerdo en aceptar notificación de actos procesales por correo de primera clase sobre cualquier proceso judicial de paternidad o

sustento para menores iniciados por el DES y sus agentes.

 Entiendo que mis expedientes se mantendrán confidenciales y sólo se divulgarán para fines autorizados por la ley federal y estatal.

Juro bajo pena de perjurio que las declaraciones y documentos proporcionados sobre mí y las personas en mi hogar, que se relacionan con mi

elegibilidad para beneficios, son verdaderos y correctos a mi mejor saber, y que no he ocultado ninguna información. Juro bajo pena de perjurio que

cualquier información fotocopiada que he proporcionado es la misma que los documentos originales.

Firma del solicitante:___________________________________________________________________